境界レーザー
適応：最も近い裂孔から1乳頭径以上離れ、赤道部後方2乳頭径以内にとどまる潜在性網膜剥離。
方法：剥離周囲に2〜3列の癒合するレーザー斑を照射し、網膜下液の拡大を防止する障壁を形成する。
利点：低侵襲で安価な外来処置。硝子体液化が進んでいない若年者に適する。
黄斑非剥離型裂孔原性網膜剥離
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 黄斑非剥離型裂孔原性網膜剥離とは
Section titled “1. 黄斑非剥離型裂孔原性網膜剥離とは”裂孔原性網膜剥離は、網膜の全層欠損（裂孔）を通じて液化硝子体が網膜下に流入し、神経網膜が網膜色素上皮（RPE）から分離した状態である4)。中年以降に多く発症する。
黄斑は耳側血管弓の内側にある直径約5.5mmの円形領域で、中心に視力を司る中心窩（fovea）を含む。黄斑非剥離型（macula-on）裂孔原性網膜剥離とは、網膜下液が黄斑に到達しておらず、中心視力が保たれている状態を指す。
黄斑の下に網膜下液が流入すると、手術で復位しても視細胞障害が残存する。黄斑の状態は最終的な視力予後を決定する最も重要な因子であり、手術時期を検討する際の鍵となる。黄斑非剥離型では術後2ヶ月時点で73%の症例が0.5（20/40）以上の視力を得ている。
裂孔原性網膜剥離の早期診断は極めて重要である。黄斑に剥離が及ぶ前に修復すれば、復位成功率が高く視力予後も良好である4)。合併症のない裂孔原性網膜剥離の95%以上が手術で復位可能であるが、複数回の手術を要する場合もある4)。
Q 黄斑非剥離型と黄斑剥離型で視力予後はどの程度違うか？
A
黄斑非剥離型では術後73%が矯正視力0.5以上を達成する。黄斑剥離型では網膜復位後の視力が0.5以下にとどまる症例が約半数を占める。このため黄斑が剥離する前の早期手術が極めて重要である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”裂孔原性網膜剥離に共通する自覚症状は以下の通りである。
- 光視症（フラッシュ）：硝子体が網膜を牽引する際に生じる。閃光として自覚される。
- 飛蚊症（フローター）：硝子体出血や硝子体混濁による。突然の増加は網膜裂孔を示唆する。
- 視野欠損：剥離した網膜に対応する視野にカーテン様の影が出現する。上方剥離では下方視野欠損として自覚される。
黄斑非剥離型では中心視力は通常正常である。ただし白内障や硝子体出血を合併している場合は視力低下を訴えることがある。
前部硝子体に浮遊するtobacco dust様色素（Shafer’s sign）は裂孔発症を示唆する重要な所見であり、網膜色素上皮細胞に由来する。
散瞳下の倒像鏡検査と強膜圧迫が診断の基本である。評価すべき所見は以下の通りである。
- 網膜剥離の範囲と形状：象限ごとの進展範囲を確認する。
- 胞状剥離の有無：胞状（bullous）剥離は進行速度が速い。
- 黄斑の状態：網膜下液と中心窩の位置関係を評価する。
- 網膜裂孔：種類（馬蹄形裂孔・萎縮円孔・鋸状縁断裂など）、位置、数を確認する。複数の裂孔が存在する場合がある。
- 後部硝子体剥離（PVD）の有無：Weiss ring（視神経乳頭周囲のグリア組織）は後部硝子体剥離の強い証拠である4)。
- 増殖硝子体網膜症（PVR）の有無：網膜表面の皺襞形成や可動性低下を評価する。
光干渉断層計（OCT）は、臨床的に目立たない中心窩下の網膜下液を検出するのに有用である。眼底が透見できない場合はBモード超音波検査を施行する。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”裂孔原性網膜剥離の原因
Section titled “裂孔原性網膜剥離の原因”裂孔原性網膜剥離の発生には、網膜裂孔と液化硝子体の2つの要因が必要である。後部硝子体剥離（PVD）が最も一般的な契機となる。
- 馬蹄形裂孔（弁状裂孔）：後部硝子体剥離に伴う硝子体牽引で生じる。硝子体と網膜の癒着が強い部位（格子状変性の辺縁など）に好発する。
- 萎縮性円孔：格子状変性内の網膜萎縮に伴い発生する。比較的若年に多い。
- 鋸状縁断裂：外傷に伴うことが多い。下耳側に好発する。
- 巨大裂孔：1象限以上にわたる裂孔。格子状変性を伴う強度近視眼に好発する。
後部硝子体剥離は一般に45〜65歳で発生し、外傷や近視では早期に生じる4)。急性後部硝子体剥離症状で受診した患者の5.4〜8%に網膜裂孔が認められる4)。硝子体出血を伴う患者の2/3に裂孔が発見され、その約88%は上方象限に生じる4)。
黄斑剥離への進行リスク因子
Section titled “黄斑剥離への進行リスク因子”黄斑非剥離型が黄斑剥離へ移行するリスクが高い要因は以下の通りである。
- 上方、特に上耳側の網膜剥離：重力により網膜下液が黄斑方向へ流入しやすい。
- 胞状（bullous）網膜剥離：液化硝子体が多く流入し進行が速い。
- 網膜下液が中心窩から1乳頭径以内：差し迫った黄斑剥離のサイン。
- 大きな裂孔・巨大裂孔：流入する硝子体液量が多い。
- 硝子体液化の進行：加齢に伴い液化が進むと進行が速い。
- 赤道部裂孔：鋸状縁付近の裂孔より黄斑までの距離が短い。
裂孔原性網膜剥離の一般的なリスク因子
Section titled “裂孔原性網膜剥離の一般的なリスク因子”- 近視（特に強度近視）：眼軸長延長に伴う硝子体液化と網膜菲薄化。
- 格子状変性：赤道部から周辺部に生じる境界明瞭な紡錘形の網膜変性。頻度は5〜10%。放射状格子変性は周辺性格子変性より裂孔原性網膜剥離のリスクが高い4)。
- 対眼の裂孔原性網膜剥離既往：僚眼の発症リスクが上昇する。
- 白内障手術の既往
- 外傷：鋸状縁断裂や巨大裂孔の原因となる1)。
- 家族歴：Stickler症候群は裂孔原性網膜剥離に関連する最も頻度の高い遺伝性疾患である4)。
Q 格子状変性があると必ず網膜剥離になるか？
A
格子状変性は全人口の5〜10%にみられるが、そこから網膜剥離に至るのはわずか0.3〜0.5%である。円孔や裂孔を伴わない格子状変性に対する予防手術の必要性は低い。ただし対眼に裂孔原性網膜剥離既往がある場合などは注意深い経過観察が必要である。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”裂孔原性網膜剥離の診断は散瞳下の詳細な眼底検査が基本である。後部硝子体剥離や裂孔原性網膜剥離の症状がある患者は、双眼倒像鏡と補助的手技に精通した眼科医が可及的速やかに診察すべきである4)。
以下の項目を聴取する4)。
- 後部硝子体剥離の症状（光視症・飛蚊症の有無と発症時期）
- 視野欠損の有無と範囲
- 近視の有無と程度
- 眼手術歴（白内障手術・YAGレーザー後嚢切開術など）
- 外傷歴
- 家族歴（裂孔原性網膜剥離・Stickler症候群など）
- 倒像鏡検査＋強膜圧迫：周辺部網膜を全周にわたり観察する。裂孔の検出・位置確認・変性巣の同定を行う。
- 細隙灯顕微鏡（前置レンズ）：倒像鏡で得た情報の詳細な確認に用いる。後部硝子体剥離の有無、裂孔部の硝子体牽引、tobacco dustの有無を評価する。
- 光干渉断層計（OCT）：中心窩下の潜在的な網膜下液の有無を確認する。黄斑非剥離の判定に有用。
- Bモード超音波検査：硝子体出血や白内障で眼底が透見できない場合に施行する。網膜剥離の有無と範囲を評価する。
- 牽引性網膜剥離：増殖糖尿病網膜症などで生じる。テント状で可動性が乏しい。
- 滲出性網膜剥離：裂孔を伴わない。ぶどう膜炎、中心性漿液性脈絡網膜症、腫瘍性疾患などで生じる。
- 網膜分離症：網膜内層で分離した状態。光凝固で反応斑が得られる点で裂孔原性網膜剥離と鑑別可能。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”黄斑非剥離型裂孔原性網膜剥離の治療目標は、網膜下液の黄斑への進展を防ぎつつ網膜を復位させることである。上方胞状剥離では可能な限り早期に手術を施行する。
手術までの間に黄斑剥離への移行を防ぐため、以下の処置を行う。
- 安静：頭部・眼球の運動を制限する。
- 体位保持：上方剥離では仰臥位（枕なし、足側を挙上するトレンデレンブルグ体位）。下方剥離では座位または立位。
- 両眼遮閉：サッカード眼球運動を減少させ、網膜下液の増加を抑制する。ただし実施の困難さから推奨しない術者もいる。
ニューマチック・レチノペキシ
適応：上方8時間以内（8時〜4時）の裂孔、1時計時間以内の単一または複数裂孔。
方法：硝子体腔内にガス（SF₆やC₃F₈）を注入し、体位保持で裂孔を閉塞する。
注意：黄斑近傍の胞状剥離ではスチームローラー法（伏臥位でガスを黄斑を越えて転がす）で医原性黄斑剥離を防止する。
強膜バックリング
適応：若年者の格子状変性に伴う円孔・鋸状縁断裂による剥離。有水晶体眼に適する。
方法：眼外から強膜に隆起を作り裂孔を閉鎖する。網膜下液の外抜きやガス注入を併用する。
成績：macula-on症例では硝子体手術より有意に良好な視力予後が報告されている4)。
硝子体手術
適応：複数裂孔、PVR合併例、硝子体出血を伴う症例など。
方法：硝子体切除、網膜下液の排出、眼内レーザー、ガスまたはシリコーンオイルによるタンポナーデ。
注意：バルブ付きカニューレの使用、低吸引・高カットレートの設定で黄斑への剥離進展を防止する。
強膜バックリング術と硝子体手術の最終的な復位率と視力に有意差はないとするメタアナリシスが報告されている4)。一方で、macula-on症例に限れば強膜バックリング術が硝子体手術より有意に良好な視力予後をもたらすとの大規模後方視的コホート研究がある4)。
Al-Salehら（2025）は外傷性macula-sparing 裂孔原性網膜剥離の1例にニューマチック・レチノペキシ（SF₆ガス）を施行し、24時間以内に網膜復位を達成したと報告した1)。術後10日目に新たな裂孔が出現したが、追加レーザーで対処可能であった。1ヶ月後の最終視力は20/40であった。
PIVOT試験（ニューマチック・レチノペキシ vs 硝子体手術のランダム化比較試験）では、ニューマチック・レチノペキシは一次性裂孔原性網膜剥離の修復において硝子体手術に対し非劣性であることが示された1)。さらにOCTサブ解析では、ニューマチック・レチノペキシ群で視細胞層の温存がより良好であった1)。
硝子体手術における黄斑保護の工夫
Section titled “硝子体手術における黄斑保護の工夫”硝子体手術時に黄斑非剥離を維持するための注意点は以下の通りである。
- バルブ付きカニューレを使用し、術中眼圧変動を防止する。
- 大きな開放裂孔を通じて灌流液が網膜下に流入しないよう、灌流部位を選択する。
- 胞状剥離では先に排液用網膜切開を行い、網膜下液を減少させる。
- 後極部にパーフルオロカーボン液（PFCL）を配置し、中心窩下への液移動を防止する。
- 完全な液ガス置換の前に網膜下液を十分に排液する。不十分な排液は周辺部の液を後極へ移動させ黄斑剥離を惹起する。
Q どの術式が最も優れているか？
A
術式は裂孔の位置・数・PVRの有無・患者年齢などにより選択する。macula-on症例では強膜バックリング術の視力予後が良好との報告がある4)。ニューマチック・レチノペキシは上方裂孔に適し、低侵襲で視細胞温存に優れる可能性がある1)。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”裂孔形成の機序
Section titled “裂孔形成の機序”裂孔原性網膜剥離の発生には網膜裂孔の形成と液化硝子体の網膜下流入が必要である。
加齢に伴い硝子体はゲルの液化と線維の凝集を生じ、硝子体後面が網膜から分離する（後部硝子体剥離; PVD）。硝子体が網膜と強固に癒着している部位（硝子体基底部後縁、格子状変性辺縁、網膜血管周囲）では、後部硝子体剥離の進行時に牽引力が集中し網膜裂孔が形成される。
馬蹄形裂孔の場合、裂孔周辺側の弁が硝子体基底部後縁の皮質に接着しているため裂孔が開放し、液化硝子体が網膜下に流入して剥離が発生・進行する。
網膜下液の進展と黄斑への到達
Section titled “網膜下液の進展と黄斑への到達”網膜下液の移動は以下の力で規定される。
- 重力：上方の裂孔からの液は下方へ流れ、黄斑に到達しやすい。
- 眼球運動に伴う慣性力：サッカード運動は裂孔縁に牽引と剥離力を加え、液の流入を促進する。
- 液化硝子体の量：中年以降の液化が進んだ硝子体では胞状剥離となり、急速に進行する。
若年者では硝子体液化が軽度なため扁平な剥離となり、進行も緩徐である。
網膜剥離による視細胞障害
Section titled “網膜剥離による視細胞障害”網膜が色素上皮から分離すると、視細胞外節への栄養供給が途絶え、時間経過とともに視細胞のアポトーシスおよびネクローシスが進行する。黄斑の視細胞密度は最も高いため、黄斑への剥離到達は視力予後に決定的な影響を及ぼす。
増殖硝子体網膜症（PVR）
Section titled “増殖硝子体網膜症（PVR）”PVRは裂孔原性網膜剥離の重篤な合併症であり、網膜復位を妨げる最大の原因である。剥離した網膜に創傷治癒反応として線維性細胞増殖が生じ、膜形成と収縮により網膜が牽引・固定される。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”ニューマチック・レチノペキシの適応拡大
Section titled “ニューマチック・レチノペキシの適応拡大”ニューマチック・レチノペキシは従来、単純な上方裂孔による一次性裂孔原性網膜剥離に限定されていたが、近年は適応拡大の報告が増加している。
Al-Salehら（2025）は外傷性の大きな上方裂孔（2時〜4時）を伴うmacula-sparing 裂孔原性網膜剥離に対し、ニューマチック・レチノペキシのみで良好な復位を達成した1)。PIVOT試験およびそのOCTサブ解析の結果と合わせ、適切な症例選択のもとで外傷性裂孔原性網膜剥離への応用可能性が示唆されている。
HLA-B27関連の術後炎症
Section titled “HLA-B27関連の術後炎症”Deanら（2023）は、macula-on 裂孔原性網膜剥離に対する硝子体手術＋強膜バックリング術後にHLA-B27陽性と関連した遷延性炎症を呈した症例を報告した2)。術後2〜3週間で悪化する炎症、角膜後面沈着物、硝子体混濁がみられ、ステロイド増量と非ステロイド性抗炎症薬の全身投与で改善した。術後に遷延する予期せぬ炎症に対し、感染症との鑑別にHLA-B27検査が有用である可能性がある。
併存病変の同時治療
Section titled “併存病変の同時治療”Au Eongら（2024）は、30年間持続した特発性黄斑円孔と急性macula-on 裂孔原性網膜剥離の併存例に対し、硝子体手術＋内境界膜剥離＋C₃F₈タンポナーデを施行し、網膜復位と黄斑円孔の解剖学的閉鎖を達成した3)。術後3年で円孔閉鎖は維持されたが、長期間の円孔による視細胞障害のため視力改善は得られなかった（6/45のまま）。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Al-Saleh A, Al-Otabi A, Al-Shammari Y, et al. Successful management of macula-sparing retinal detachment following blunt ocular trauma using pneumatic retinopexy. Cureus. 2025;17(6):e85709.
- Dean J, McTavish S, Feng Y, et al. Persistent inflammation associated with HLA-B27 after pars plana vitrectomy with scleral buckle placement. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(6):557-561.
- Au Eong JTW, Lim JHM, George SM, et al. Successful anatomical closure of a photographically documented 30-year-old idiopathic full-thickness macular hole following surgery for concurrent repair of an acute macula-on rhegmatogenous retinal detachment. J Surg Case Rep. 2024;4:rjae231.
- American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. 2024.