網膜剥離手術の歴史

ひとめでわかるポイント

1. 網膜剥離手術の歴史とは

網膜剥離（retinal detachment; RD）は、神経網膜が色素上皮から分離する疾患である。発症率は人口1万人あたり年間1〜1.5人とされる。近視が原因の40〜80%を占める裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment; RRD）が最も多い病型である。

19世紀にはほぼ治療不能とみなされていたが、現代では初回復位率90%超、複数回の手術を含めると98%に達する。この革新的な改善は、約100年にわたる外科的進歩の積み重ねによる。

現代の外科戦略はすべて、「硝子体網膜牽引下での網膜裂孔を通じた網膜下液流入」という病態理解に基づいている。この理解を最初に示したのが、Jules Goninである。3つの主要術式——強膜バックリング術、硝子体手術（PPV）、気体網膜復位術——はすべて「すべての裂孔を閉鎖する」というGoninの原則を体現している。

以下の表に、手術法の歴史的変遷をまとめる。

年代	主な手法	成功率の目安
〜1920年頃	安静・強膜排液	1〜5%
1920〜40年代	イグニパンクチャー	30〜60%
1960年代	強膜バックリング術	70〜80%
現代	硝子体切除術・バックリング	90%以上

ゴナン以前

時代：〜1920年頃

治療：長期安静、両眼眼帯、強膜排液

成功率：1〜5%

限界：滲出性疾患と誤解。裂孔の重要性を認識せず。

ゴナン革命

時代：1920年代〜1940年代

治療：イグニパンクチャー、経強膜ジアテルミー

成功率：30〜60%

革新：裂孔閉鎖が治癒の鍵であることを発見。

バックリング術

時代：1949年〜1960年代

治療：強膜バックリング術（Custodis→Schepens→Lincoff）

成功率：70〜80%

革新：シリコーンバックル・冷凍凝固術の確立。

硝子体手術

時代：1960年代後半〜現代

治療：閉鎖系硝子体切除術、MIVS（25G・27G）

成功率：90%以上

革新：眼内牽引除去・小切開化・広角観察系。

Q 網膜剥離手術を最初に成功させたのは誰？

Jules Goninが1920年代にイグニパンクチャーを開発し、網膜裂孔の閉鎖によって初めて系統的な治癒を達成した。初期の成功率は30〜40%だったが、その後の改良で50〜60%超に向上した。それまでの治癒率1〜5%と比べ、劇的な進歩であった。

2. ゴナン以前の時代（〜1920年頃）

網膜剥離の発見と初期の誤解

19世紀半ば、検眼鏡の登場により眼底の直接観察が可能になった。CocciusやAlbrecht von Graefeらが網膜剥離を直接観察し記述した。網膜裂孔も観察されてはいたが、その臨床的重要性は認識されなかった。

当時の主流的解釈は、網膜剥離を脈絡膜や網膜自体から生じる滲出性疾患とみなすものであった。裂孔は剥離の結果として生じる二次的変化と考えられていた。この誤解が、100年近くにわたり有効な治療の開発を阻んだ。

初期の治療試み

当時試みられた治療法は以下の通りである。

長期安静・両眼眼帯：患者を長期間臥床安静させ、重力による網膜の自然復位を期待した。
縮瞳薬・散瞳薬：薬物療法による回復を試みたが効果は乏しかった。
強膜穿刺・排液術：網膜下液を直接排出する手技。一時的な改善をもたらすことはあったが持続せず。
熱焼灼・化学焼灼：精度が不十分で癒着形成に至らなかった。

これらの治療による治癒率は1〜5%にとどまった。20世紀初頭になると、裂孔と剥離の形態学的関連パターンが認識され始め、病態解明への布石が整いつつあった。

Q なぜ19世紀には網膜剥離をほぼ治療できなかったのか？

網膜剥離の根本原因を「裂孔を通じた液体流入」ではなく「脈絡膜・網膜由来の滲出性プロセス」と誤解していたため。裂孔を塞ぐという発想がなく、安静や排液など対症的な処置しか行われなかった。結果として治癒率は1〜5%にとどまった。

3. ゴナン革命とジアテルミーの時代（1920年代〜1940年代）

Jules Goninの発見

Jules Gonin（1870–1935）はスイスの眼科医である。長年にわたる観察と臨床経験から、網膜裂孔こそが網膜下液蓄積の主原因であることを見出した。

Goninの核心的な命題は次の3点にまとめられる。

裂孔の特定：すべての網膜剥離に対し、原因となる裂孔を正確に同定する。
癒着形成：裂孔周囲の網膜と脈絡膜を意図的に接着させる。
液体流入の遮断：裂孔を閉鎖することで網膜下液の再蓄積を防ぐ。

この原則は現代の術式にも引き継がれており、網膜剥離手術の根本思想として100年後も変わっていない。

イグニパンクチャーの開発と普及

Goninが開発したイグニパンクチャー（ignipuncture）は、経強膜的に加熱したプローブを刺入し、裂孔が位置する領域の脈絡膜・網膜に熱癒着を形成する手技である。

初期の成功率は30〜40%であったが、術者が技術を習熟するにつれ50〜60%超に向上した。当時の滲出説支持者からは強い懐疑的反応を受けたが、複数の研究者が独立して再現実験を行い有効性が確認された。Goninはノーベル賞候補に挙げられるほどの評価を得た。

ジアテルミーの時代と限界

1930〜40年代には、イグニパンクチャーに代わり経強膜ジアテルミーが広く用いられるようになった。しかしジアテルミーには以下の問題点があった。

脈絡膜出血：過度のエネルギー照射による出血合併症。
過剰瘢痕化：強い癒着が網膜やその周囲組織を歪めた。

また、強膜短縮術（scleroplasty）もこの時代に試みられたが、高度近視誘発・眼球運動障害・強膜菲薄化などの合併症が多かった。

この時代の本質的な限界は2点あった。第一に、周辺網膜の裂孔を正確に可視化する手段が不十分であったこと。第二に、硝子体牽引力を軽減する方法がなかったことである。これらの問題を解決したのが、次世代のバックリング術であった。

4. 強膜バックリング術の確立（1949年〜1960年代）

Custodisとバックリングの原理

1949年、ドイツの眼科医Ernst Custodisは、ポリビオール（polyvinyl）を素材とした上強膜インプラントを用いた最初の系統的バックリング術を報告した。眼球壁を外側から圧迫（バックル）することで、剥離した網膜と色素上皮を機械的に近接させ、裂孔を閉鎖するという発想である。

この術式の革新は「眼内操作なしに復位が達成できる」点にあった。眼球を開くリスクを回避しつつ、裂孔部位を正確に閉鎖できる可能性が示された。

Schepensと倒像検眼鏡の貢献

米国のCharles Schepensは、1950年代に以下の貢献をした。

シリコーンゴム素材の導入：ポリビオールより生体親和性に優れた素材への転換。
倒像検眼鏡と強膜圧迫子の組み合わせ：周辺網膜の裂孔を術前・術中に詳細に観察できるようになった。
冷凍凝固術（cryotherapy）の普及：ジアテルミーより安全で制御しやすい癒着形成手段として普及した。

リンコフの法則の確立

Harvey Lincoffは、剥離の形態（どの方向に剥離が広がっているか）から裂孔の位置を予測する「リンコフの法則」を確立した。これにより術前の裂孔探索が系統的・効率的になった。Lincoffはまた、より小さく正確な分節的バックルにより合併症を減らすことにも貢献した。

1960年代後半には、合併症のない症例での初回復位率が70〜80%超に達した。

Q 強膜バックリング術と硝子体手術はどう違うのか？

強膜バックリング術は眼球の外側（強膜面）にシリコーン素材を縫い付け、眼壁を内側に圧迫することで裂孔を物理的に閉鎖する「眼外アプローチ」である。硝子体手術は眼内に器具を挿入し、牽引力の原因となる硝子体を切除・除去する「眼内アプローチ」である。両者は適応となる症例の性質（若年例・裂孔単純例・牽引複雑例など）によって使い分けられる。

5. 硝子体手術の発展と現代の網膜剥離治療

閉鎖系硝子体切除術の確立

1960年代後半、David Kasnerがオープンスカイ（角膜を大きく開いた状態での）硝子体手術を報告した。これを受けてRobert Machemerは、毛様体扁平部からアプローチする閉鎖系硝子体切除術（pars plana vitrectomy）を確立し、VISC（vitreous infusion suction cutter）を開発した。その後O’MalleyとHeintzが3ポートシステムを確立し、現在も続く硝子体手術の基本的フレームワークが整った。

硝子体切除術の利点は以下の通りである。

牽引除去：硝子体を切除することで、裂孔形成・進展の原因となる牽引力を直接除去する。
内排液：網膜下液を眼内から直接排液できる。
タンポナーデ：膨張性ガス（SF6、C3F8）やシリコーンオイルを注入し、裂孔を内側から閉鎖する。
過フッ化炭素液（PFCL）：巨大裂孔の後極部網膜を術中一時的に展開・固定できる。

タンポナーデ物質の発展

タンポナーデ（裂孔を内側から塞ぐ充填物質）の開発は、複雑な網膜剥離への対応を可能にした。

膨張性ガス（SF6・C3F8）：術後に体内で膨張し裂孔を閉鎖する。一定期間の体位保持が必要。
シリコーンオイル：難治性・牽引性網膜剥離に対し長期タンポナーデとして用いる。後日除去が必要。

小切開硝子体手術（MIVS）の発展

硝子体手術は、器具の細径化とともに低侵襲化が急速に進んだ。

以下に技術的進歩の概要を示す。

技術	年代	意義
20Gシステム	1970年代〜	閉鎖系硝子体切除術の標準化
25G MIVS	2002年〜	小切開・縫合不要
27G MIVS	近年	超小切開・低侵襲化

MIVSの利点は、切開創の縫合が不要（または極少）であること、術後炎症・不快感の軽減、手術時間の短縮である。高速カッターの採用により医原性裂孔の発生も減少した。

観察系・手術補助剤の進歩

現代の硝子体手術を支える技術的革新を以下に示す。

広角観察システム：眼底周辺部まで一度に観察できる。
シャンデリア照明：眼内を均一に照らす広角光源。双手操作が可能になった。
3D手術用顕微鏡：裸眼での立体視を不要とし、術者の姿勢負担を軽減する。
光源の変遷：ハロゲン→メタルハライド→キセノン→LED。光毒性の低減と明るさの向上。
手術補助剤：トリアムシノロン（硝子体の可視化）、インドシアニングリーン（ICG）・ブリリアントブルーG（BBG）（内境界膜の染色）、過フッ化炭素液（巨大裂孔への対応）。

現代の3大術式と使い分け

強膜バックリング術

アプローチ：眼外（強膜面にシリコーン素材を縫着）

適応：若年例、単純裂孔、水晶体温存例

特徴：眼内操作なし。長期的な解剖学的安定性。

硝子体手術

アプローチ：眼内（硝子体切除＋タンポナーデ）

適応：複雑症例、増殖硝子体網膜症（PVR）合併、高齢者

特徴：牽引除去が可能。広角観察で全周探索できる。

気体網膜復位術

アプローチ：外来手術（ガス注入＋冷凍凝固）

適応：上方1裂孔・限局した適切症例

特徴：低侵襲。体位保持が必要。適応は限定的。

日本では強膜内陥術（バックリング術）と硝子体手術の二大アプローチが共存する。若年例・無水晶体例を除く単純症例では強膜内陥術が選択されることもあるが、初回から硝子体手術を選択する施設も増加している。

Q 現在の手術成功率はどのくらいか？

初回手術での復位率は90%超、複数回の手術を含めた最終的な解剖学的復位率は98%に達する。ただし解剖学的な復位が達成されても、視力は術前の黄斑部剥離の有無や持続期間に大きく依存する。術後に視力0.5以下にとどまる例が約半数あり、視野欠損や歪視が残存することもある。

6. 病態生理学的理解の変遷

19世紀の滲出性疾患モデルから機械的モデルへ

19世紀の医師たちは網膜剥離を「脈絡膜や網膜自体から生じる液体の滲出」と解釈していた。この滲出説では裂孔への介入という発想が生まれず、治療は安静や排液にとどまった。

Goninの研究が転換点となった。彼は「網膜裂孔が存在し、そこから液化した硝子体が網膜下腔に流入することで剥離が進展する」という機械的モデルを提唱した。この転換によって初めて、「裂孔を塞ぐ」という治療目標が生まれた。

現代の病態理解

裂孔原性網膜剥離の発症には、以下の2条件が必要である。

(1) 網膜の孔（裂孔・円孔）：網膜に孔が開くことで、硝子体液が網膜下腔に流入する経路ができる。
(2) 硝子体の液化（後部硝子体剥離）：液化した硝子体が裂孔から網膜下腔へ流入し、剥離を進展させる。

裂孔は周辺網膜の2/3に好発し、なかでも耳側上方に約60%が発生する。この偏りは重力および硝子体牽引の力学的分布を反映している。

網膜剥離の3分類

裂孔原性：裂孔を通じた液体流入による。最多。
牽引性（TRD）：増殖膜・増殖硝子体网膜症（PVR）などによる機械的牽引。糖尿病網膜症に多い。
滲出性（漿液性）：ぶどう膜炎・腫瘍・脈絡膜疾患による液体貯留。裂孔はない。

増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy; PVR）は、裂孔原性網膜剥離の重要な合併症・再発原因である。RPE細胞や神経膠細胞が増殖して網膜表面に膜を形成し、牽引性剥離に移行する。PVRの概念確立は、硝子体手術の適応拡大と膜剥離技術の発展を促した。

7. 最新の研究と今後の展望

3D手術用顕微鏡の実用化

従来の接眼レンズを使わず、高解像度モニターで術野を立体視する3D手術用顕微鏡（デジタル顕微鏡）が実用化された。術者の姿勢負担の軽減、助手・術者間の視野共有、画像記録の容易さが利点である。網膜剥離手術における普及が進んでいる。

27Gシステムの超小切開化

25Gシステムに続き、27G（外径約0.36mm）システムの開発により切開創はさらに小さくなった。術後の乱視誘発や創口閉鎖に関わる問題が減少し、より低侵襲な手術が可能になっている。

眼内内視鏡の活用

角膜混濁や瞳孔散大不良などで通常の顕微鏡下観察が困難な症例に対し、眼内内視鏡を用いた眼底観察・手術が試みられている。硝子体手術のアクセスが困難な条件下での適応が拡大しつつある。

硝子体手術の適応拡大と術式選択の変化

かつて強膜バックリング術の適応とされていた単純な裂孔原性網膜剥離に対しても、初回から硝子体手術を選択する施設が増加している。広角観察システムの普及により術中の裂孔探索精度が向上したこと、MIVSによる低侵襲化が背景にある。一方、若年例や水晶体温存例における強膜バックリング術の長期的有用性を再評価する動きもある。

人工知能（AI）・デジタル技術の応用

術前の画像診断（OCT・眼底写真）をAIが解析し、裂孔位置や剥離範囲の自動検出・術前計画支援への応用研究が進んでいる段階である。