急性高山病（AMS）
主症状：頭痛・悪心・嘔吐・倦怠感
特徴：高山病のなかで最も頻度が高い。通常、高地到達後6時間〜3日で発症する。
高地網膜症
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 高地網膜症とは
Section titled “1. 高地網膜症とは”高地網膜症（High Altitude Retinopathy; HAR）は、高地の低圧低酸素（hypobaric hypoxia）環境にさらされた順応していない個人に生じる網膜変化の総称である。1969年にSinghによって初めて系統的に記述された。
HARは高山病の4つの臨床単位の一つとして位置づけられる1)。
高地脳浮腫（HACE）
主症状：運動失調・意識障害
特徴：脳浮腫が主病態。AMSの重症型と位置づけられる。
高地肺水腫（HAPE）
主症状：呼吸困難・チアノーゼ
特徴：肺浮腫が主病態。高山病関連死亡の主要原因である。
高地網膜症（HAR）
主症状：網膜出血・乳頭浮腫
特徴：大部分が無症状。下山で自然消退する。
通常は標高12,000フィート（約3,650m）以上で発生する。脱水・既存疾患がある場合はそれ以下の標高でも生じる。富士山頂（3,776m）では約0.6気圧、エベレスト山頂（8,842m）では約0.3気圧に低下する。
罹患者は通常無症状であり、下山により所見が自然消退するのが典型的経過である。
Q 高地網膜症はどのくらいの標高から発症する可能性がありますか？
A
通常は標高12,000フィート（約3,650m）以上から発症リスクが生じる。ただし脱水や既存疾患がある場合はそれ以下でも起こりうる。嚢胞性線維症患者が標高4,900〜9,800フィートで発症した例や、民間航空機の搭乗に関連した症例も報告されている。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”大部分の例では無症状のまま経過する。症状が生じる場合は以下の通りである。
- 無痛性飛蚊症：硝子体出血に伴い出現することがある。
- かすみ目・視力低下：黄斑出血・硝子体出血・黄斑浮腫が原因となる。高地での両眼性視力低下は多因子性である1)。
視力低下の原因としては、黄斑出血、硝子体出血、神経線維層梗塞、黄斑浮腫、黄斑虚血、視神経萎縮が挙げられる。
1969年のSinghによる初記述以来、典型的な眼底所見として以下が確立されている。
- 網膜血管の拡張・蛇行：最も頻度が高い所見。
- 網膜出血：網膜前出血・網膜内出血の両形態をとる。軟性白斑、Roth斑も認められる。
- 硝子体出血：重症例で生じる。
- 乳頭出血・乳頭周囲充血・乳頭浮腫：頭蓋内圧上昇を反映する。HARは乳頭浮腫・硝子体出血・軟性白斑・稀に網膜静脈閉塞（RVO）を呈する1)。
- その他：網膜静脈閉塞症、CRAO（網膜中心動脈閉塞）、NAION（非動脈炎性前部虚血性視神経症）。
重症度の評価にはWiedman-Tabin分類（1999年）が用いられる。
| グレード | 静脈拡張（V:A比） | 網膜出血の範囲 |
|---|---|---|
| I | 軽度（3:2） | 1DD以内 |
| II | 中等度（3.5:2） | 2DD以内 |
| III | 高度（4:2） | 3DD・黄斑近傍・軽微硝子体出血 |
| IV | 怒張（4.5:2） | 3DD超・黄斑出血・重大硝子体出血・乳頭浮腫 |
Q 高地網膜症の網膜出血は上昇中と下山後のどちらで見つかることが多いですか？
A
Barthelemesらの28例シリーズでは、上昇中は出血がほぼ認められず、79%が下山後の眼底検査で検出された。網膜出血の出現は迫り来る高山病の警告サインとはなりにくい。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”- 低圧低酸素：高地の主環境因子。身体的労作やバルサルバ効果（息みや激しい運動）によって悪化する。
下表に高山病共通のリスク因子とHAR特異的なリスク因子を示す。
| 分類 | リスク因子 |
|---|---|
| 高山病共通 | 到達高度、上昇速度、個人感受性 |
| HAR特異的 | 滞在期間延長、低SpO2、高Ht値、高眼圧 |
若く体力のある個人、高地で激しい活動を行う者に多く発生する。
既存疾患との関連として以下が報告されている。
- 嚢胞性線維症：4,900〜9,800フィートという比較的低い標高で網膜出血が生じた例が報告されている。
- 民間航空機：機内与圧環境に関連した発症例が2例報告されている。
- 加齢黄斑変性・網膜色素変性・糖尿病網膜症：順応が障害されやすく、長時間の高地曝露に特に注意を要する。
- 鎌状赤血球素因：増殖糖尿病網膜症様変化への感受性が高い可能性が示唆されている。
Q 既存の眼疾患がある人は高地で特に注意が必要ですか？
A
加齢黄斑変性・網膜色素変性・糖尿病網膜症がある場合は、低酸素への順応が障害されやすいため、長時間の高地曝露を避けることが望ましい。鎌状赤血球素因のある人も増殖性変化への感受性が高い可能性があり注意が必要である。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”高地への上昇歴と典型的な網膜変化の確認が診断の基本となる。
- 散瞳下眼底検査：網膜血管の拡張・蛇行、出血、乳頭所見を評価する。Wiedman-Tabin分類による重症度判定を行う（重症度分類の項参照）。
- 蛍光眼底造影（FA）：血管透過性亢進、虚血領域、毛細血管非灌流域を評価する。
- 光干渉断層計（OCT）：黄斑浮腫・網膜下液の有無を定量的に評価する。脈絡膜厚の評価には高深度撮影（EDI-SDOCT）を用いる。
- 視野検査：視神経障害の評価に用いる。
高地での両眼性視力低下の鑑別診断には、視神経浮腫を伴う脳浮腫、脳血管障害、後頭葉脳卒中が含まれる1)。
| 鑑別疾患 | 鑑別のポイント |
|---|---|
| 糖尿病網膜症 | 糖尿病歴・微小血管瘤 |
| 高血圧網膜症 | 高血圧歴・動脈狭細化 |
| バルサルバ網膜症 | 胸腔内圧上昇の既往 |
| 白血病性網膜症 | 血液検査異常・脾腫 |
Roth斑が認められる場合、亜急性細菌性心内膜炎・敗血症・白血病・糖尿病・高血圧などとの鑑別も重要である1)。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”視力障害を伴うHARでは、直ちに低高度への下山と補充酸素投与を行う。これが最も効果的な介入であり、大部分の例で自然軽快が得られる。
- 軽症：酸素吸入、アセタゾラミド投与、アスピリン投与による経過観察。
- 中等症以上：速やかな下山が原則である。
特異的治療の限界
Section titled “特異的治療の限界”HARに対する特異的・証明された治療法は存在しない。
- NSAIDs：網膜出血への有効性は示されていない。
- ステロイド：網膜出血への有効性は示されていない。
- アセタゾラミド：網膜出血への有効性は示されていない。
- フロセミド：有効性の結論は未定である。
網膜静脈閉塞症等の合併症が生じた場合は、各疾患の標準的な治療プロトコールに従い個別に対応する。
Q 高地網膜症に特効薬はありますか？
A
特異的な証明された治療法は確立されていない。NSAIDs・ステロイド・アセタゾラミドはいずれも網膜出血に対して有効性が示されていない。低高度への下山と補充酸素が最も有効な対処法であり、大部分の例は自然軽快する。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”低圧低酸素環境に曝露された生体では、複数の代償機構が働く。
全身の代償機構
Section titled “全身の代償機構”- 心拍出量・換気量の増加
- 酸素解離曲線の右方シフト
- 二次的多血症（Ht・Hb増加）
網膜・脈絡膜の変化
Section titled “網膜・脈絡膜の変化”低酸素は網膜および脈絡膜に直接的な変化をもたらす。
- 網膜血流増加・血管拡張：循環時間短縮、血液量増加が生じる。
- 脈絡膜厚の増加：EDI-SDOCTによる研究で、急性高地曝露により脈絡膜厚が増加し、低地帰還後に回復することが確認されている。
血管透過性亢進
メカニズム：低酸素によりNO（一酸化窒素）・VEGFの発現が増加し、内網膜血液関門が破綻する。
結果：血管拡張・透過性亢進・毛細血管増殖が生じ、網膜出血・黄斑浮腫が発症する。
血液粘度上昇
メカニズム：二次性多血症によりHt・Hbが増加し、血液粘度が上昇する。
結果：血管内皮へのせん断応力が増大し、微小循環障害・毛細血管破裂が生じる。
頭蓋内圧上昇
メカニズム：低酸素誘発性の脳浮腫により頭蓋内圧（ICP）が上昇する。
結果：視神経乳頭の浮腫（乳頭浮腫）が生じる。バルサルバ様手技で血管内圧はさらに上昇する。
分子レベルの機序
Section titled “分子レベルの機序”低酸素誘発性の分子変化として以下が明らかになってきている。
- HIF-1α（低酸素誘導因子-1α）の安定化によるVEGF・EPO産生亢進
- NO産生増加による血管平滑筋弛緩と透過性亢進
- 血小板凝集亢進・血液凝固系の活性化による微小血栓形成
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”バイオインフォマティクスによるバイオマーカー探索
Section titled “バイオインフォマティクスによるバイオマーカー探索”Suら（2021）は、バイオインフォマティクス解析によりHARに関与する潜在的バイオマーカー遺伝子とmiRNAを特定した。miR-3177-3pなどのmiRNAが上昇し、FOS・IL10・IL7Rの発現が抑制されることが示された。これらの分子標的は将来の診断・治療開発において有望な候補となりうる。
レスベラトロールの保護効果
Section titled “レスベラトロールの保護効果”Xinら（2017）は、抗酸化物質であるレスベラトロールがTrx1/Trx2（チオレドキシン）を抑制し、caspase-3・HSP90・HIF-1 mRNAの発現を減少させることを報告した。レスベラトロールは低酸素誘発性の細胞障害を軽減する可能性があり、HARの予防・治療への応用が検討されている。
長期高地居住と網膜構造変化
Section titled “長期高地居住と網膜構造変化”長期高地居住者における中心窩厚および網膜神経線維層厚の変化についての研究が進行中である。低酸素への長期順応が網膜構造に及ぼす影響を明らかにすることで、慢性高地病との関連も解明されることが期待される。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Gupta R, Shukla A, Mathew B. Bilateral vision loss at high altitude: A diagnostic dilemma. Med J Armed Forces India. 2024;80:224-226.