後天性網膜細動脈瘤（Acquired Retinal Macroaneurysm）

ひとめでわかるポイント

この疾患の要点

• 後天性網膜細動脈瘤（RAM）は、網膜動脈の局所的な嚢状・紡錘状拡張である。
• 60歳以上の高齢女性に好発し、患者の70〜78%を女性が占める。⁹⁾
• 高血圧が最大のリスク因子であり、患者の51〜75%に合併する。⁹⁾
• 多層性出血（網膜下・網膜内・硝子体）がRAMに特徴的な所見である。
• 無症候型・出血型・滲出型の3型に分類され、自然退縮傾向がある。
• FA・IA・OCT・OCTAを組み合わせたマルチモーダルイメージングが診断の鍵となる。³⁾
• 治療はレーザー光凝固・抗VEGF療法・硝子体手術などを病型に応じて選択する。

1. 後天性網膜細動脈瘤とは

後天性網膜細動脈瘤（Retinal Arterial Macroaneurysm; RAM）は、網膜動脈の第3分枝以内に生じる嚢状または紡錘状の局所的拡張である。1973年にRobertsonが初めて報告した疾患概念である。

一般的なサイズは100〜250μmである。¹⁾³⁾上耳側動脈に約50%、下耳側動脈に約45%が発生し、鼻側は稀である。³⁾視神経乳頭上に発生するRAMは全体の3.7〜8%と稀な病態とされる。⁷⁾¹⁰⁾

片眼単発性が多いが、両眼性・多発例も存在する。RAMは自然退縮傾向を持つことが知られており、この点が治療方針の決定に影響する。

Q 後天性網膜細動脈瘤はどのくらい稀な疾患か？

A

比較的稀な疾患だが、高齢化に伴い遭遇機会が増えている。視神経乳頭上のRAMはさらに稀であり、全体の3.7〜8%と報告されている。⁷⁾¹⁰⁾出血型では黄斑部に出血や滲出が及ぶと深刻な視力障害を生じるため、早期の診断と対応が重要である。

2. 主な症状と臨床所見

Acquired retinal macroaneurysm の眼底写真

Ahmed Mahjoub; Nesrine Zaafrane; Chiraz Ben Youssef; et al. Retinal artery macroaneurysm complicated with subhyaloid hemorrhage: two case reports. Annals of Medicine and Surgery. 2023 Mar 27. Figure 1. PMCID: PMC10129110. License: CC BY.

眼底写真で黄斑近傍の出血性変化と macroaneurysm 病変を示している。網膜動脈分岐部近くの拡張病変と周囲出血が確認できる。

自覚症状

無症候型（quiescent型）が多く、検診や他疾患の経過観察中に偶然発見されることがある。

黄斑部に出血や滲出が及んだ場合、以下の症状を生じる。

• 視力低下：黄斑部への出血や滲出による視力低下。緩徐な場合と急激な場合がある
• 歪視（変視症）：黄斑部の浮腫や滲出により生じる
• 中心暗点：黄斑中心部への障害による視野欠損
• 急激な視力低下：硝子体出血を生じた場合の急性発症

臨床所見

RAMは臨床的に以下の3型に分類される。³⁾⁹⁾

型	主な症状	代表的所見
無症候型	なし	偶然発見
出血型	急性視力低下	多層性出血
滲出型	緩徐な視力低下	硬性白斑・浮腫

RAMに特徴的な出血は多層性であり、網膜下・網膜内・内境界膜（ILM）下・網膜前・硝子体の複数の層に及ぶ。⁹⁾この多層性出血パターンはRAMの特徴的所見の一つである。

瘤の外観は赤色〜灰白色を呈し、線維化が進行すると白色に変化する。滲出型では輪状硬性白斑（circinate retinopathy）、網膜浮腫、漿液性網膜剥離を認める。

RAMの合併症として、破裂後の黄斑円孔形成⁷⁾や網膜動脈分枝閉塞¹⁰⁾が報告されている。視神経乳頭上のRAMは早期に硝子体出血を来しやすく、特に注意が必要である。¹⁰⁾

Q 多層性出血はRAMに特異的な所見か？

A

多層性出血（網膜下・網膜内・硝子体の複数層にわたる出血）はRAMに特徴的な所見であり、診断の重要な手がかりとなる。⁹⁾一方、出血が広範な場合はRAMの瘤本体が視認しにくくなることがあり、IAやOCT・OCTAによる補助的な評価が診断に不可欠である。³⁾

3. 原因とリスク要因

RAMの発症には、血管壁の脆弱化を促進する複数のリスク因子が関与する。血管壁の筋層が失われ、中膜がコラーゲン線維化することで弾性が低下し、内腔圧による拡張が生じると考えられている。¹⁾⁹⁾

主要リスク因子

高血圧：患者の51〜75%に合併する最大のリスク因子。持続的な高血圧が血管壁のヒアリン変性と動脈硬化を促進する。⁹⁾

動脈硬化：ヒアリン変性・コラーゲン化による血管壁の脆弱化。長期の血管壁障害が拡張の基盤となる。¹⁾⁹⁾

加齢：60歳以上に好発。加齢に伴う血管壁の脆弱化が背景にある。

女性性別：患者の70〜78%を女性が占める。性差の詳細な機序は不明である。⁹⁾

その他のリスク因子

脂質異常症：動脈硬化の進行を促進し、血管壁障害を悪化させる。¹⁾³⁾

心血管疾患：冠動脈疾患・大動脈瘤との関連が報告されている。全身血管病変の一環としてRAMが生じる場合がある。⁹⁾

Lynch症候群：DNA修復遺伝子変異による血管ネットワーク複雑化の可能性が示唆されている。RAMとの関連では初の報告例である。¹⁾

Valsalva手技：急激な血圧変動がRAM破裂の誘因となりうる。重労働・咳嗽・排便時の怒責などが誘因として報告されている。⁹⁾

予防・日常のケア

後天性網膜細動脈瘤の最も重要な予防策は高血圧の厳格な管理です。定期的な血圧測定と内科的管理を継続してください。脂質異常症の治療や禁煙も血管保護に有益です。急激に視力が低下したり、視野に異常を感じたりした場合は、すぐに眼科を受診してください。

4. 診断と検査方法

RAMの正確な診断にはマルチモーダルイメージングが不可欠である。³⁾特に出血が多い場合、蛍光眼底造影（FA）だけでは瘤本体の同定が困難なことがあり、複数の検査を組み合わせる必要がある。

鑑別診断として加齢黄斑変性（最重要）、網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）、糖尿病網膜症、Coats病が挙げられる。OCTで網膜色素上皮（RPE）の隆起がなければAMDの可能性は低くなる。

検査	主な所見	適応・利点
FA	瘤状過蛍光・漏出	診断の標準的手法
IA	出血下の瘤描出	出血例で特に有用
OCT	球状高反射・浮腫	網膜層構造の定量

蛍光眼底造影（FA）：動脈相でRAMの瘤状過蛍光を認め、後期には漏出・組織染色を呈する。活動性の評価に有用で、診断の標準的手法である。

インドシアニングリーン蛍光造影（IA）：出血が多い場合にFAよりRAMの検出に優れる。³⁾IA上の過蛍光はより高い活動性を示す指標となる。

光干渉断層計（OCT）：内網膜の高反射球状構造としてRAMを描出する。網膜浮腫・漿液性網膜剥離の確認および定量が可能であり、出血の層別化にも有用である。

光干渉断層血管撮影（OCTA）：血流シグナルを非侵襲的に可視化する。血管壁の解離様変化による壁内通路の描出が可能である。⁸⁾

レーザースペックルフローグラフィー（LSFG）：血流を非侵襲的に定量評価する手法である。Mean blur rate（MBR）の値がRAMの退縮と相関し、治療経過のモニタリングに活用できる。⁵⁾

近赤外線反射イメージング（NIR-R）：発症3年前にcuff型の血管壁肥厚を検出した症例報告があり、早期発見ツールとしての可能性が示唆されている。⁶⁾

Bモード超音波：硝子体出血により眼底透見が不能な場合に使用する。⁷⁾¹⁰⁾眼球内の病変の大まかな評価が可能である。

5. 標準的な治療法

RAMの治療方針は、病型・黄斑部への影響・自然退縮傾向を考慮して決定する。無症候型や黄斑部に影響のない例は経過観察が基本となる。

保存的治療

経過観察：自然寛解傾向があるため、黄斑非関与・無症候型が対象。定期的な眼底検査で経過を追う。

薬物療法：カルバゾクロム（アドナ錠）30mg 1日3回分服を用いる場合がある。血管強化・出血吸収促進を目的とした補助的治療である。

リスク因子管理：血圧・脂質の厳格な管理が再発予防と病勢コントロールに不可欠である。

侵襲的治療

レーザー光凝固：直接凝固（動脈瘤表面を軽度白色化）または間接凝固（周囲網膜への照射）を行う。黄色〜緑色レーザー、スポットサイズ300〜500μm、照射時間0.2〜0.3秒、出力120mW〜を基本設定とする。

抗VEGF硝子体内注射：滲出性RAMに対して用いる。日本では保険適用外である。²⁾³⁾⁴⁾

硝子体手術：持続性硝子体出血またはILM下出血（ILM剥離を併用）の場合に選択する。

間接凝固：動脈瘤周囲の網膜を凝固し、漏出を黄斑部から遠ざける手法である。直接凝固と組み合わせることも多い。

レーザー＋抗VEGF併用療法：3症例の検討では、平均中心窩網膜厚（CRT）が275.7μm減少し、視力が0.55 logMAR改善したと報告されている。⁴⁾抗VEGFによる血管安定化とレーザーによる壁修復の相乗効果が期待される。

Nd:YAGレーザー：ILM下出血のドレナージ目的に用いる。早期実施が推奨される。⁹⁾

硝子体内ガス注入：黄斑下出血の移動を目的として行う。SF6またはC3F8を0.2〜0.8mL注入し、発症2週間以内が適応である。術後1〜2週間の腹臥位保持が必要となる。tPA（組織プラスミノゲンアクチベーター）との併用で黄斑下血腫の移動効果を高める場合がある。

サブスレッショルドレーザー：従来のレーザーと同等の効果を持ちながら合併症が少ないとされる。⁹⁾サブリーサルな網膜温熱療法によるヒートショックプロテイン介在機序が示唆されている。

治療における注意点

• レーザー光凝固の合併症：直接凝固では動脈閉塞・網膜牽引・滲出増悪のリスクがある
• 拍動するRAMは破裂リスクが高く、直接凝固には慎重な判断が必要である
• 後部硝子体剥離が未発生の眼では、ガス注入による裂孔・網膜剥離のリスクに注意する
• 抗VEGF治療は日本では保険適用外であることを患者に説明する²⁾

Q 自然に治ることはあるか？

A

RAMには自然退縮傾向があり、無症候型では経過観察のみで改善する例も多い。しかし、黄斑部に出血や滲出が及んだ場合は視力予後に影響するため、積極的な治療介入を検討する必要がある。自然経過と治療介入の選択は病型・病勢・患者背景を総合して判断する。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

RAMの病態生理の中核は血管壁構造の変性と内腔圧の亢進である。

血管壁の変性過程：高血圧によるヒアリン変性と動脈硬化が血管壁の筋層を障害し、中膜のコラーゲン線維化が進行する。⁹⁾その結果、血管壁の弾性が低下し、内腔圧に対する抵抗性が失われて局所拡張が生じる。¹⁾⁹⁾

Gass仮説：アテローム塞栓が血管壁を損傷し、局所虚血が生じることでVEGF発現が亢進する。その結果として透過性亢進と血管拡張が促進される。²⁾VEGFは内皮NO産生を介して動脈拡張と透過性亢進を引き起こし、滲出型RAMの病態に関与する。³⁾

解離様変化：適応的光学眼底鏡（AOSLO）・OCT・OCTAを用いた詳細な観察により、血管壁にcrack（亀裂）が生じ、壁内通路が形成される病態が報告されている。⁸⁾この壁内通路から隣接部位に新たなRAMが形成される場合がある。組織学的には、blowout型では血管壁に沿った線状裂隙が確認されている。⁸⁾

破裂機序：内腔圧が脆弱化した血管壁の閾値を超えた時点で破裂が生じる。⁹⁾Valsalva手技（咳嗽・重労働・排便時の怒責など）による急激な血圧上昇が破裂の誘因となりうる。⁹⁾

Meng Y らは、Valsalva手技を契機とするRAM破裂例の文献をレビューし、急激な腹腔内圧上昇による静脈圧・動脈圧の急上昇が脆弱な血管壁を破綻させる機序を論じた。⁹⁾

血液網膜関門の破綻：滲出型RAMでは血液網膜関門の障害が黄斑浮腫や硬性白斑の背景となる。内皮細胞、周皮細胞、グリア細胞の相互作用が破綻すると、血漿成分の漏出が助長される¹⁵⁾。

視神経乳頭上RAMの特性：乳頭近傍の動脈は口径が大きく血流速度が高い。そのため壁ストレスが大きく、早期に硝子体出血を来しやすい。¹⁰⁾

7. 最新の研究と今後の展望

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は主に研究段階または症例報告レベルの知見であり、すべての患者に適用される標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。実際の治療については必ず担当医にご相談ください。

適応的光学眼底鏡（AOSLO）による微細構造解析：ASOLOを用いた詳細な観察により、RAM内の拍動消失・血栓形成過程・血管壁の亀裂構造が可視化された。⁸⁾これにより血管壁の解離様変化という新たな病態が明らかとなり、発症機序の理解が深まった。

レーザースペックルフローグラフィー（LSFG）による経時的評価：RAMの退縮に伴い、MBR（Mean Blur Rate）が6.8 AUから1.1 AUへと著明に低下したことが報告されている。⁵⁾LSFGによる非侵襲的血流モニタリングは、治療効果の客観的評価ツールとして有望である。

Hanazaki Hらは、治療を受けたRAMの眼血流をLSFGで経時的に評価し、MBRの低下がRAM退縮と相関することを示した。⁵⁾

近赤外線反射イメージング（NIR-R）による早期検出：RAMが臨床的に顕在化する3年前に、NIR-R画像でcuff型の血管壁肥厚が検出された症例が報告されている。⁶⁾高血圧患者における予測因子としての可能性があり、早期スクリーニングツールへの応用が期待される。

Zienkiewicz Aらは、NIR-Rが発症前のRAM前駆病変を捉えた初の報告例を提示し、高血圧眼における定期的なNIR-R評価の意義を示唆した。⁶⁾

レーザー＋抗VEGF併用療法の有効性：3例のシリーズ研究において、焦点レーザー照射と硝子体内ベバシズマブを組み合わせた治療で、平均CRTが275.7μm減少し、視力が0.55 logMAR改善した。⁴⁾抗VEGFによる血管安定化とレーザーによる壁修復の相乗効果が示唆されており、今後の大規模試験が期待される。

サブスレッショルドレーザー：従来の閾値レーザーに比べ、ヒートショックプロテインを介したサブリーサルな網膜温熱療法により合併症を軽減しながら同等の効果が得られるとされる。⁹⁾組織障害の少ない治療として注目されている。

Lynch症候群とRAMの関連：DNA修復遺伝子変異を持つLynch症候群患者でのRAM発症が初めて報告された。¹⁾DNA修復遺伝子変異により血管ネットワークが複雑化し、VEGF-A発現亢進がRAMの発症に寄与する可能性が示唆されている。稀な関連ではあるが、新たなリスク評価の視点を提供している。

治療ガイドラインの必要性：治療法の多様化に伴い、エビデンスに基づく診療ガイドラインの策定が求められている。⁹⁾今後の多施設共同研究による標準化が課題である。

多層性出血と非侵襲的画像評価の症例蓄積：破裂RAMでは網膜下・網膜内・硝子体など多層性出血を示す症例が報告されている¹¹⁾。硝子体下出血合併例ではNd:YAGレーザーや硝子体手術の適応判断が重要となる¹²⁾。近赤外反射ビデオグラフィーはRAMの拍動性評価に、OCTAは病変内血流の非侵襲的評価に用いられる¹³⁾¹⁴⁾。

Q 抗VEGF治療はRAMに効果があるか？

A

症例報告や小規模シリーズにおいて、滲出性RAMに対する抗VEGF硝子体内注射の有効性が報告されている。²⁾³⁾⁴⁾特にレーザーとの併用療法では有望な結果が得られている。⁴⁾ただし日本では保険適用外であり、²⁾大規模なランダム化試験はまだ行われていない。使用にあたっては担当医と十分な相談が必要である。

8. 参考文献

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