眼窩蜂窩織炎

ひとめでわかるポイント

眼窩蜂窩織炎は眼窩隔膜より後方に生じる眼窩内感染症であり、隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）と明確に区別される。
副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）からの波及が最多で、小児の眼窩感染の91%が副鼻腔炎に関連する。
眼球突出・眼球運動障害・疼痛・視力低下が主徴であり、これらが揃えば眼窩蜂窩織炎を強く疑う。
CTが診断の基本検査であり、骨膜下膿瘍（SPA）の有無と大きさを評価して外科的介入の適否を判断する。
原因菌としてMRSAの割合が増加傾向にあり、バンコマイシンを含む広域抗菌薬の選択が重要である。
早期診断と適切な入院治療により良好な転帰が期待できるが、治療の遅れや頭蓋内進展例では重篤な合併症を生じうる。

1. 眼窩蜂窩織炎とは

眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）は、眼窩隔膜（眼瞼の前面にある線維性膜）より後方の眼窩内軟部組織に生じる細菌性感染症である。眼科的緊急疾患の一つとして位置づけられる。

眼窩感染症の重症度はChandler分類（1970年）によって評価される。

Chandler I〜III

I度（眼窩周囲蜂窩織炎）：眼瞼・周囲軟部組織の浮腫。眼窩隔膜前部に限局。

II度（眼窩蜂窩織炎）：眼窩内脂肪組織への感染波及。眼球突出・眼球運動障害を伴う。

III度（骨膜下膿瘍）：眼窩壁骨膜と眼窩壁の間に膿瘍形成。

Chandler IV〜V

IV度（眼窩膿瘍）：眼窩脂肪内に膿瘍形成。高度の眼球突出と完全な眼球運動制限。視力低下が顕著。

V度（海綿静脈洞血栓症）：頭蓋内への感染波及。両眼性所見・意識障害を伴う最重症型。

本疾患は小児に好発し、青壮年にも発症する。眼窩周囲の解剖学的位置関係から副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）との関連が深い。成人に比べ小児では免疫応答が異なり、篩骨洞に隣接する薄い篩板（lamina papyracea）を介して感染が容易に眼窩へ波及する。副鼻腔との関連を確認するため、疑いがあれば早めの画像検査が望ましい。

Q 隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）と眼窩蜂窩織炎はどう違うのか？

隔膜前蜂窩織炎は眼窩隔膜より前方（眼瞼側）に限局した感染で、眼球突出・眼球運動障害・視力低下を伴わない。眼窩蜂窩織炎は隔膜後方の眼窩内まで感染が及んだ状態であり、これらの所見が加わる。両者の鑑別にはCTが有用である。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

眼瞼腫脹・発赤：最も早期から現れる症状であり、急速に増悪することが多い。
眼痛・頭痛：眼窩内圧上昇と炎症による疼痛。
複視（ものが二重に見える）：眼球運動障害に伴い出現する。
視力低下：視神経への圧迫・血流障害により生じる。重篤な兆候の一つである。
発熱：全身の炎症反応として出現する。

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）による眼窩蜂窩織炎9例の検討では、眼瞼浮腫88.9%・疼痛88.9%・眼球突出66.7%・眼球運動制限66.7%・発熱55.5%が記録された。¹⁾

眼球突出：眼窩内膿瘍や浮腫による眼窩内容の増大による。程度が大きいほど重症。
眼球運動障害：外眼筋の直接的な炎症浸潤または神経支配障害による。眼球運動麻痺の回復は最も遅く、回復に18ヶ月を要した例もある。³⁾
眼瞼浮腫・結膜浮腫（ケモシス）：静脈・リンパ還流障害による。
眼圧上昇・視神経乳頭浮腫：眼窩内圧上昇により視機能が脅かされる所見。
新生児における眼瞼後退（eyelid retraction）：新生児眼窩蜂窩織炎では眼瞼後退が重要な早期サインである。²⁾

検査値としては、CRP中央値178 mg/L・WBC中央値17.9×10⁹/Lが報告されている。¹⁾

Q 視力低下があれば緊急手術が必要か？

視力低下は視神経圧迫を示す危険な徴候であり、緊急処置を要する可能性が高い。ただし手術適応は視力低下単獨ではなく、CTによる膿瘍サイズ・部位・年齢・抗菌薬治療への反応性を総合して判断する。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。

3. 原因とリスク要因

感染経路

眼窩蜂窩織炎の発症経路は主に3つに分類される。

副鼻腔炎からの直接波及：最多経路。小児における眼窩感染の91%が副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）に起因する。⁷⁾ 薄い篩板（lamina papyracea）を介して感染が眼窩内へ容易に進展する。バルブレス（弁なし）静脈による直接の血行性波及も関与する。⁷⁾
血行性感染（菌血症）：免疫不全者や新生児では血流を介した感染が起こりうる。
外因性感染：眼窩周囲の外傷、眼科手術、周囲組織からの直接波及。

原因菌

主要菌種：黄色ブドウ球菌（S. aureus）、化膿レンサ球菌（S. pyogenes）、肺炎球菌（S. pneumoniae）が代表的な原因菌である。
MRSA：近年増加傾向にある。台湾でのMRSAの割合は14.5%から 37.5%に上昇し、オーストラリアでは28.6%と報告されている。¹⁾ PVL（Panton-Valentine leukocidin）毒素産生株は膿瘍形成との関連が強い。¹⁾
免疫不全者（HOC；血行性眼窩蜂窩織炎）：カンジダ・MRSA・クレブシエラ・腸球菌・接合菌など多彩な病原体が関与する。³⁾
新生児：MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）が多いが、菌血症・髓膜炎を合併しやすい。²⁾

リスク因子

上気道感染・副鼻腔炎・顔面外傷・歯性感染症・免疫不全状態（HIV感染を含む）が主なリスク因子である。⁸⁾

Q なぜ副鼻腔炎から目に感染が広がるのか？

眼窩の内側壁（篩板）は非常に薄く、篩骨洞に隣接している。また、副鼻腔と眼窩の間には弁のない静脈（バルブレス静脈）が走行しており、感染が双方向に広がりやすい。⁷⁾ このため篩骨洞炎があると感染が眼窩内へ直接波及しやすい。

4. 診断と検査方法

画像検査

検査	用途・特徴
CT（造影）	第一選択。骨膜下膿瘍の有無・大きさ・位置を評価
MRI（STIR法）	軟部組織・骨髄炎・頭蓋内病変の詳細評価
Bスキャン超音波	放射線被曝を避けたい場合の補助検査

CT検査が診断の基本であり、眼窩に対して 3mm以下のスライス厚で冠状断像を含めた撮影が推奨される。造影CTにより骨膜下膿瘍・眼窩膿瘍の同定と、副鼻腔炎の合併評価が可能となる。

**MRI（特にSTIR法）**は軟部組織コントラストに優れ、CTが骨髄炎を検出できない発症12日以内の例でも骨髄炎を描出できる。⁴⁾ 頭蓋内合併症（硬膜外膿瘍・脳膿瘍）の評価にも不可欠である。DWI（拡散強調像）は膿瘍形成の確認に有用である。¹⁾

血液・培養検査

血液検査：WBC・CRP・プロカルシトニン（PCT）を評価する。Coleombeらの報告ではWBC 17700/μL・CRP 107 mg/L・PCT 5.04 ng/mLが記録された。⁷⁾
血液培養：通常の眼窩蜂窩織炎での陽性率は2〜7.9%程度にとどまるが、免疫不全者（HOC）では75%と高い陽性率が得られる。³⁾
次世代シークエンシング（NGS）：48時間以内に病原体同定が可能であり、通常の培養法が困難な症例でも有用である。³⁾

鑑別診断

鑑別が必要な疾患には以下が含まれる。

隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）：隔膜前に限局し、眼球突出・眼球運動障害を欠く。⁸⁾
特発性眼窩炎症（偽腫瘍）：非感染性の眼窩炎症。ステロイドへの反応が良好。
眼窩腫瘍・リンパ腫：繰り返す治療抵抗性の症例では腫瘍の除外が必要である。培養陰性の再発例では悪性リンパ腫の可能性を考慮する。⁹⁾
甲状腺眼症・眼窩仮性腫瘍：両側性・慢性経過・発熱なしで鑑別の参考となる。

5. 標準的な治療法

基本方針

眼窩蜂窩織炎は入院のうえ経静脈的抗菌薬投与を原則とする。耳鼻咽喉科との連携が必須であり、必要に応じて外科的排膿を行う。

抗菌薬療法

初期経験的治療は以下を基本とする。

セフトリアキソン（100 mg/kg/日）＋バンコマイシン：MRSA・グラム陰性菌を含む広域カバー。骨膜下膿瘍を伴う重症例や地域のMRSA流行地では必須。⁴⁾
セフォタキシム/セフトリアキソン＋フルクロキサシリン→バンコマイシン：MRSA判明後はバンコマイシン（±クリンダマイシン）へ変更。¹⁾
メトロニダゾール追加：嫌気性菌（前頭洞経由の頭蓋内波及）が疑われる場合に併用する。⁴⁾
セフタジジム＋クリンダマイシン：緑膿菌（Pseudomonas）カバーを要する場合。⁶⁾
新生児（バンコマイシン 15 mg/kg＋メロペネム 40 mg/kg を1日3回）：MSSA・グラム陰性菌の両方をカバー。最低3週間の投与が必要であり、3週未満での中止は失敗リスクを高める。²⁾

外来点滴治療（OPAT）への移行は臨床的安定後に検討し、内服への切り替えは長期間（7週間に及ぶことも）を要する。⁴⁾

手術療法

手術適応の目安

大きな膿瘍：骨膜下膿瘍が大きい場合（例：20 mm以上）は積極的排膿を検討する。

視機能障害：視力低下・求心性瞳孔反応障害がある場合は緊急適応となりうる。

抗菌薬不応：適切な抗菌薬治療後も悪化・無改善の場合。

頭蓋内進展：硬膜外膿瘍・脳膿瘍への波及が認められる場合。

手術術式

FESS（機能的内視鏡副鼻腔手術）：副鼻腔炎の排膿・ドレナージ。MRSA症例の88.9%に施行された。¹⁾

眼窩外ドレナージ：外切開による膿瘍排膿。内視鏡手術との併用（combined approach）も行われる。⁴⁾

多科連携：耳鼻科・眼科・脳神経外科の連携が重篤例では不可欠。⁴⁾

コルチコステロイドの使用

デキサメタゾンの補助療法としての有用性が報告されている。

AlQahtaniらは3歳のMRSA＋緑膿菌感染例（骨膜下膿瘍6.6 mm）に対し、セフタジジム＋クリンダマイシンに加えてデキサメタゾン 6 mg（q12h、3日間）を3コース投与し、劇的な改善を達成したと報告した。⁶⁾

Heri-KovacsらはCOVID-19ワクチン接種後に発症した眼窩蜂窩織炎例にIVデキサメタゾン250 mg/日を4日間投与し、副鼻腔炎合併なしの症例で有効であったと報告した。⁵⁾

ステロイドの使用は個々の臨床状況に応じた判断が必要であり、標準的な投与プロトコールは確立されていない。

Q 骨膜下膿瘍（SPA）はすべて手術が必要か？

すべてのSPAが外科的排膿を必要とするわけではない。膿瘍サイズが小さく視機能が保たれ、抗菌薬治療に良好に反応する場合は保存的治療が試みられる。ただし視力低下・眼圧上昇・抗菌薬不応などがあれば外科的排膿を早急に検討する必要がある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

解剖学的背景

眼窩と副鼻腔の接触面となる**篩板（lamina papyracea）**は眼窩内壁を形成する骨板で、きわめて薄く穿孔を生じやすい。この解剖学的特徴が篩骨洞炎から眼窩への感染波及を容易にする。

副鼻腔と眼窩の間には**弁のない静脈（バルブレス静脈）**が走行しており、感染が血行性に双方向へ拡散しうる。⁷⁾ 前頭洞炎からは硬膜外・頭蓋内への直接波及も起こりうる。⁴⁾

重症化機序

PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：コミュニティ獲得型MRSAが産生する毒素であり、白血球傷害・膿瘍形成と強く関連する。¹⁾
バルブレス静脈による頭蓋内波及：前頭洞の感染が眼窩さらに硬膜外・脳内へ及ぶ経路となる。⁷⁾
免疫不全（HOC）における重症化：免疫不全者では血行性眼窩感染（hematogenous orbital cellulitis; HOC）が発症し、複数の日和見病原体が関与しうる。³⁾ 眼球運動麻痺の回復に最長18ヶ月を要することがある。³⁾

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

MRSAの増加傾向と治療戦略

Angら9例の後方視的研究では、MRSA眼窩蜂窩織炎の入院期間中央値は13.7日であり、100%の症例で外科的処置が必要であった。¹⁾ MRSAの眼窩蜂窩織炎に占める割合は地域によって差があり、台湾では14.5%から 37.5%へ上昇している。¹⁾

抗菌薬選択の最適化と、PVL産生MRSAを考慮した初期治療プロトコールの確立が今後の課題である。

次世代シークエンシング（NGS）の診断応用

Tangらは免疫不全者に発症した4例のHOCを報告し、NGSが通常48時間以内に病原体を同定できる点を強調した。³⁾

ワクチン関連眼窩炎症

Heri-KovacsらはVeroCell（不活化COVIDワクチン）2回目接種9日後に副鼻腔炎合併なしの眼窩蜂窩織炎（5 mm眼球突出・眼球運動麻痺）を発症した72歳男性を報告した。⁵⁾ IVデキサメタゾン250 mg/日を4日間投与して 4日で消退した。病態機序は未解明である。

再発例における腫瘍の除外

Ishakらは培養陰性の「眼窩蜂窩織炎」として繰り返し治療を受けていた症例が最終的にB細胞リンパ腫であったと報告した。⁹⁾ 治療抵抗性・再発性の眼窩蜂窩織炎では腫瘍や肉芽腫性疾患を早期に疑い、生検を含む精査が不可欠である。

8. 参考文献

Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Colombe MM, Djoubeir M, Pierre-Jean M, et al. Orbital cellulitis with cerebral empyema as a complication of ethmoiditis in a 14-year-old child: a case report. Clin Case Rep. 2023;11:e6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.