てんかんの眼科的徴候

ひとめでわかるポイント

1. てんかんの眼科的徴候とは

てんかん（epilepsy）は、脳の異常な過剰同期活動（hypersynchronous brain activity）による誘因なき反復性発作を特徴とする疾患群である。国際抗てんかん連盟（ILAE）の2017年分類では、発作は焦点性・全般性・起始不明の3種に区分される。てんかんタイプはさらに焦点性・全般性・結合型・不明の4型に分類される。

臨床診断基準は以下のいずれかを満たすことである。

24時間以上の間隔を空けた2回以上の誘因のない発作
将来の発作リスクを伴う1回の誘因のない発作
てんかん症候群の診断

てんかんは患者ごとに症状が異なる広範なスペクトラムを示す。眼科的には、幻視・錯視・視野欠損・眼球偏位・眼振・眼瞼自動症・眼瞼ミオクローヌスなど多彩な徴候が生じる。これらはてんかん焦点の部位や発作波の波及経路を反映している。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

幻視・錯視

幻視（visual hallucinations）：後頭葉発作で生じる。閃光・色・奇妙なパターンなど要素的なものから、人・動物・情景など複雑な幻視まで多様である。側頭葉への波及により複雑化する。
知覚錯視（perceptive illusions）：大視症・小視症・視覚残留（palinopsia）・離人症など。視覚処理センターの発作による。
「不思議の国のアリス」症候群：動視症・複雑な幻視・身体図式欠如・遠視症・離人症・体外離脱体験を含む症候群である。
視覚残留（palinopsia）：刺激除去後も視覚像が持続する。後側頭部病変との関連がある。

前兆・光感受性

前兆（aura）：全般発作に先行する。側頭葉てんかんに多く、運動・感覚・自律神経・精神的徴候を含む。
光感受性：反射てんかんの一部で生じる。光刺激がGABA作動性抑制を低下させ、発作を誘発する。

Q てんかんの発作中に見える幻視はどのような特徴がありますか？

閃光・色・奇妙なパターンなど要素的なものから、人・動物・情景などの複雑な幻視まで多様である。後頭葉発作で生じ、発作波が側頭葉に波及すると内容が複雑化する。持続時間は数秒と短く、片頭痛の閃輝暗点とは異なる。

臨床所見（医師が確認する所見）

同名半盲（homonymous hemianopsia）：病変の側性に依存した視野欠損。上四半盲は患者が気づかないことがある。びまん性病変では視野欠損の有病率が上昇する。
強直性眼球偏位（tonic eye deviation）：対側前頭眼野の過活性化による。発作波の波及が全般化に先行する。
てんかん性眼振（epileptic nystagmus）：焦点起始発作で生じうる、まれだが重要な所見。片側性・水平性で、てんかん焦点から離れる方向に速い相を持つ。注視偏位を伴う。ビデオ脳波で確認する。¹⁾
眼瞼ミオクローヌス（eyelid myoclonia）：眉毛を含む眼瞼の強制的なぴくつきである。
眼瞼フラッター（eyelid flutter）：後頭葉・側頭葉・前頭葉発作で反復瞬目が生じる。片側性の場合は同側皮質病変を示唆する。
自動症（automatisms）：律動的瞬目・吸啜運動・口もぐもぐ動作を含む。
凝視（staring）：欠神発作で5〜20秒持続する。痙攣を伴わない。

3. 原因とリスク要因

てんかんの病因はILAEにより以下の6分類に整理されている。各カテゴリは相互排他的でない。

病因分類	代表的な原因
遺伝的	KCNQ2、SCN1a、CAE、JME、GEFS+
感染性	結核、HIV、サイトメガロウイルス
免疫性	NMDA受容体抗体、LGI1抗体
構造的・代謝性・不明	脳卒中、頭部外傷、脳奇形など

主なリスク因子は脳卒中・てんかんの家族歴・頭部外傷・CNS感染症である。

てんかん発生（epileptogenesis）の中心的機序はGABAとグルタミン酸の不均衡による異常ニューロンの興奮と過剰同期である。

Q てんかんの原因にはどのような種類がありますか？

ILAEは病因を構造的・遺伝的・感染性・代謝性・免疫性・不明の6分類に整理している。それぞれは相互排他的でなく、複数の病因が重なることもある。遺伝的原因の例としてKCNQ2やSCN1aがあり、免疫性ではNMDA受容体抗体やLGI1抗体が関与する。

4. 診断と検査方法

診断の進め方

てんかんの診断は臨床基準（「1. てんかんの眼科的徴候とは」の項参照）に基づき、以下の検査を組み合わせる。

神経学的検査：詳細な病歴聴取と神経学的診察が基本となる。
脳波（EEG）モニタリング：発作間欠期・発作期の異常放電を記録する。
神経画像検査（CT/MRI）：構造的病変の特定に用いる。
血液検査：代謝性・感染性病因のスクリーニングに使用する。

てんかん性眼振の診断にはビデオ脳波が必須である。構造的病変の特定に神経画像が必要な場合がある。EEG-fMRI融合法はてんかん性眼振の診断精度向上に寄与する先進ツールとして研究が進んでいる。¹⁾

鑑別診断

Q てんかんの幻視と片頭痛の幻視はどう見分けますか？

片頭痛の閃輝暗点は皮質拡延性抑制による。数十分〜数時間持続し、視野内で拡大していくパターンが特徴的である。これに対しててんかんの幻視は数秒間のみで終わる。前兆として頭痛が続く場合は片頭痛を示唆する。

片頭痛：皮質拡延性抑制による閃輝暗点を伴い、数十分〜数時間持続する。てんかんの幻視は数秒と短い。
一過性脳虚血発作（TIA）：陰性症状（しびれ・単眼視力障害）が典型的である。再発は数日〜数週間単位。意識消失やジャクソン行進は稀である。
後頭葉虚血：同名視野欠損を生じる。脚中脳幻覚（peduncular hallucinosis）も鑑別に含める。

5. 標準的な治療法

抗てんかん薬（AED）

てんかん症候群の分類に応じてAEDを選択する。代表的な薬剤を以下に示す。

バルプロ酸：全般性てんかんへの広域スペクトラム薬。シアリドーシスI型の第一選択でもある。
カルバマゼピン・オクスカルバゼピン：焦点性てんかんに用いられる。
エトスクシミド：欠神発作に選択される。
レベチラセタム・ラモトリギン：多様なてんかん型に使用される。

多剤併用療法もしばしば採用される。てんかん性眼振に対しては、バルプロ酸・カルバマゼピン・レベチラセタムなどのAEDが主体となる。EEGモニタリングと発作予防策を併用し、発作制御により眼振が消失する。¹⁾

代替・補助治療法

迷走神経刺激（VNS）：胸部上部・頸部にデバイスを植え込み、迷走神経を刺激して発作を抑制する。比較的低侵襲な選択肢である。
反応型焦点皮質刺激：難治性てんかんに一定の成功率が報告されている。
カンナビジオール（CBD）：薬剤耐性てんかんの補助治療として発作頻度の減少に有効性が示されている。

Q 抗てんかん薬には眼に対する副作用がありますか？

複数の抗てんかん薬が眼球運動系に影響を与える。注視麻痺・眼振・衝動性運動速度低下・滑動性運動異常などが報告されている。特にフェニトインやカルバマゼピンで生じやすい。眼科的副作用が疑われる場合は主治医に相談する必要がある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

てんかん発生の基本機序

てんかんの病態生理の根幹はGABAとグルタミン酸の不均衡である。神経細胞移動の異常・過剰興奮性を引き起こす皮質異常・変異Na⁺/K⁺チャネル・GABA抑制の低下などが複合して関与する。扁桃体キンドリング・側頭部海馬萎縮・脳室周囲異形成も病態形成に寄与する。

眼科的徴候の発症機序

てんかん性眼振の機序：頭頂後頭皮質から前頭眼野への発作放電の波及により生じる。対側サッカード指令が駆動され、てんかん焦点から離れる方向への不随意速眼球運動が生じる。¹⁾
眼球偏位の機序：対側前頭眼野の過活性化による。発作波の波及が全般化に先行する。
光感受性の機序：後頭葉皮質への光刺激により、十分に強い視覚刺激が後頭葉てんかん性皮質を活性化して眼瞼ミオクローヌスに至る。GABA作動性抑制の低下が関与する。

特徴的な眼科所見を伴うてんかん症候群

アイカルディ症候群

遺伝形式：X連鎖劣性。通常女性のみ罹患（男性は胎生致死）。

三徴候：脳梁欠損・脈絡網膜ラクナ・乳児痙攣。

眼科所見：視神経コロボーマ・網膜病変の色素沈着。

予後：知的障害を伴い、14歳までの生存率は約40%。AEDの成功率は限定的。

MERRF症候群

病因：ミトコンドリアDNA 8334番塩基対変異による。

主症状：ミオクローヌスてんかん・赤色ぼろ状線維。

眼科所見：視神経萎縮が特徴的。白内障・眼瞼下垂・眼筋麻痺を伴うことがある。

ジェーボンズ症候群

分類：特発性全般てんかん。

三徴候：眼瞼ミオクローヌス・閉眼誘発発作・光感受性。

経過：光感受性は加齢とともに減少するが、眼瞼ミオクローヌスは持続する。AEDに抵抗性を示すことが多い。

シアリドーシスI型

病因：NEU1遺伝子（6p21.3）の常染色体劣性変異によるシアリダーゼ欠損。

発症時期：通常10代で発症。

眼科所見：チェリーレッド斑が特異的。若年患者では白内障を生じることがある。

治療：第一選択薬はバルプロ酸。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

EEG-fMRI融合法

EEGと機能的MRIを組み合わせた融合法は、てんかん性眼振の診断精度向上に寄与する先進ツールとして注目されている。発作放電の空間的局在と血流変化を同時評価できることが強みである。¹⁾

シアリドーシスI型の実験的治療

シアリドーシスI型に対するマウスモデルでの研究では、酵素補充療法・骨髄移植・遺伝子治療がいずれも有効性を示した。ただし、酵素補充療法には血液脳関門を通過しないこと・アナフィラキシーリスクという重大な課題がある。ヒトへの応用に向けて研究が継続されている。

8. 参考文献

Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Clinical Review of Etiology, Pathophysiology, Diagnostic Approaches, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.