海綿静脈洞症候群

ひとめでわかるポイント

海綿静脈洞症候群（CSS）は眼筋麻痺（CN III・IV・VI）・顔面感覚障害（CN V1/V2）・ホルネル症候群を組み合わせた症候群である。
最多症状は複視（90.4%）で、次いで片側頭痛（70.4%）、眼瞼下垂（68.4%）と続く。
原因の63%は腫瘍（下垂体腺腫・髄膜腫が代表）であり、血管性（20%）・肉芽腫性炎症（13%）が続く。
発熱・頻脈・精神状態変化を伴う場合は敗血症性海綿静脈洞血栓症（CST）を緊急に疑う。
診断の要は造影MRIであり、病変の性状・部位・範囲を評価する。
原因別に治療法が大きく異なるため、早期の原因同定が不可欠である。
敗血症性CSTでは抗菌薬に抗凝固療法を加えることで死亡率・罹病率が著明に改善する。

1. 海綿静脈洞症候群とは

海綿静脈洞症候群（cavernous sinus syndrome; CSS）は、海綿静脈洞に生じた病理的変化により、眼筋麻痺（CN III・IV・VI）・自律神経機能不全（ホルネル症候群）・三叉神経第一枝（V1）または第二枝（V2）領域の感覚消失が組み合わさった状態である。

日本の教科書（今日の眼疾患治療指針）では、（1）全眼球運動障害＋（2）三叉神経第一枝領域の知覚麻痺/刺激症状を「上眼窩裂症候群/海綿静脈洞症候群」、これに（3）視神経障害が加わったものを「眼窩先端部症候群」と呼んで区別している。外転神経麻痺に同側ホルネル症候群を伴う場合、病変が海綿静脈洞内にあることを強く示唆する。

Bhatkarら（2017）の73例を対象とした前向き研究では、CSSの臨床像の頻度として複視90.4%、片側頭痛70.4%、眼瞼下垂68.4%、顔面しびれ56.2%、眼球突出31.5%が報告されている²⁾。障害される脳神経の頻度はCN VI 82.1%、CN III 78.1%、CN IV 68.4%、CN V 46.5%であり、外転神経が最も障害を受けやすい²⁾。

Fernándezら（2007）の126例分析では、CSSの原因として腫瘍63%、血管性20%、肉芽腫性炎症13%が報告されている²⁾。海綿静脈洞血栓症（CST）は全脳静脈・静脈洞血栓症の1〜4%を占め、発生率は年間約1/100,000と推定される⁴⁾。

Q 海綿静脈洞症候群と眼窩先端部症候群はどう違うのか？

CSSは全眼球運動障害＋三叉神経V1領域の知覚障害を主体とする。眼窩先端部症候群はこれに視神経障害が加わった状態であり、相対的瞳孔求心路障害（RAPD）の有無が鑑別の鍵となる。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

複視：最多症状（90.4%）。外転神経麻痺が最頻であるため、水平複視が典型的である²⁾。
片側頭痛：70.4%に認める。眼窩周囲・前頭部・側頭部に生じることが多い²⁾。
眼瞼下垂：68.4%。動眼神経（CN III）麻痺による²⁾。
顔面のしびれ・痛み：三叉神経V1（前頭部・角膜）またはV2（頬・上唇）領域に生じる（56.2%）²⁾。
視力低下：視神経障害が加わった眼窩先端部症候群への移行時に出現する。
感染性CSTを疑う全身症状：発熱、頻脈、低血圧、悪寒、項部硬直、精神状態変化。これらが加わる場合は緊急対応を要する。

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

脳神経障害別の所見

CN III麻痺：同側眼の挙上・下転・内転障害、眼瞼下垂、瞳孔散大。
CN IV麻痺：同側眼の外転＋下転障害。垂直方向の複視が生じる。
CN VI麻痺：同側眼の外転障害。最も障害を受けやすい（82.1%）²⁾。
CN V1/V2感覚消失：角膜知覚低下、前頭部・頬部の知覚左右差。
ホルネル症候群：縮瞳・軽度眼瞼下垂・発汗異常。内頸動脈に沿う節後性交感神経線維の障害による。
眼球突出・結膜浮腫：海綿静脈洞内圧の上昇による静脈還流障害で生じる。

病変部位による所見の差異

前部・上眼窩裂病変

CN V1領域の痛み・感覚異常：前頭部・角膜周囲の症状が主体。

眼筋麻痺（CN III・IV・VI）：上眼窩裂を通過する神経がすべて障害される。

ホルネル症候群：節後交感神経が障害されると縮瞳・眼瞼下垂を呈する。

中部〜後部海綿静脈洞病変

CN V1 ± V2領域感覚異常：後方へ広がるほどV2（頬部・上唇）領域も障害される。

後部病変ではV1・V2・V3すべてが障害：視交叉・視索・脳幹病変を合併することもある。

CST特有の所見：対側へ症状が急速波及（通常24〜48時間以内）¹⁰⁾。

疾患特有の所見

頸動脈海綿静脈洞瘻（頸動脈海綿静脈洞瘻）の3主徴：拍動性眼球突出・血管雑音（bruit）・結膜充血・浮腫（「メデューサの頭」様）。
Tolosa-Hunt症候群：有痛性眼筋麻痺が特徴。ステロイド投与で疼痛が1〜2日以内に著明改善する。
蝶形骨洞炎・咽頭炎由来CST：外転神経麻痺が初発症状として重要。うっ血症状は遅れて出現する。
感染性CST：静脈うっ滞網膜症・網膜中心静脈閉塞を合併することがある。

Q 海綿静脈洞血栓症（CST）を疑うべき症状は何か？

眼筋麻痺・眼瞼下垂・眼球突出に加えて、発熱・頻脈・悪寒・項部硬直・精神状態変化などの全身感染徴候が存在する場合にCSTを緊急に疑う。症状の対側への急速な波及（24〜48時間以内）も重要な手がかりとなる¹⁰⁾。

3. 原因とリスク要因

CSSの原因は多岐にわたる。代表的な分類を以下に示す。

原因分類	主な疾患・病態	頻度（Fernándezら，2007）
腫瘍性	下垂体腺腫・髄膜腫・脊索腫・神経鞘腫・転移・リンパ腫・上咽頭癌	63%²⁾
血管性	頸動脈海綿静脈洞瘻（直接型/硬膜型）・ICA動脈瘤・海綿静脈洞血栓症	20%²⁾
肉芽腫性炎症	Tolosa-Hunt症候群・サルコイドーシス・Wegener肉芽腫・肥厚性硬膜炎	13%²⁾
感染性	副鼻腔真菌症（ムーコル・アスペルギルス）・帯状疱疹・敗血症性CST	—
外傷性	頭蓋底骨折・手術後	—

腫瘍性（63%、最多）

下垂体腺腫・髄膜腫が代表的である。リンパ腫はCSS原因の約2.3%を占める²⁾。下垂体腺腫では卒中様発症（下垂体卒中）による急性CSSを生じることがある。下垂体卒中の有病率は6.2例/100,000人とされる¹⁾。

血管性（20%）

直接型頸動脈海綿静脈洞瘻：ICA本幹が海綿静脈洞に直接穿通するもの。外傷性が多い。
硬膜型頸動脈海綿静脈洞瘻（dural CCF）：硬膜穿通枝を介した短絡。先天性AVMのほか、高血圧・糖尿病が誘因となる。
IC-PC動脈瘤：内頸動脈後交通動脈分岐部動脈瘤などが海綿静脈洞内構造物を圧迫する。

感染性・敗血症性CST

顔面・副鼻腔感染からの逆行性感染経路が主な機序である。弁を欠く顔面静脈系を介して血栓が伝播する。「顔の危険三角」（口角から鼻根部に囲まれた領域）からの感染が多い⁴⁾。原因菌は黄色ブドウ球菌が約67%を占める⁴⁾。

COVID-19感染では凝固亢進状態（ACE2受容体を介した内皮炎・IL-6上昇・プロテインS欠乏など）を介してCSTを引き起こすことが複数報告されている⁶⁾⁹⁾¹⁰⁾。

真菌性CSSのリスク因子

重症糖尿病（糖尿病性ケトアシドーシスを含む）
ステロイド長期投与
免疫抑制薬使用
血液悪性腫瘍

Q 海綿静脈洞症候群の最も多い原因は何か？

腫瘍が63%で最多であり、下垂体腺腫・髄膜腫が代表的疾患である。次いで血管性（CCFや動脈瘤）が20%、肉芽腫性炎症（Tolosa-Hunt症候群など）が13%と続く²⁾。

4. 診断と検査方法

臨床診断の進め方

詳細な病歴聴取が診断の出発点となる。以下の点を重点的に確認する。

発症様式：突然発症＋激しい眼痛・頭痛→動脈瘤・下垂体卒中を緊急疑い。
眼痛の有無：有痛性眼筋麻痺はTolosa-Hunt症候群・CST・動脈瘤を示唆する。
全身症状：発熱・悪寒の有無（感染性CSTを鑑別）。
神経学的診察：角膜知覚・前頭部知覚の左右差（V1障害確認）、相対的瞳孔求心路障害（RAPD；視神経障害波及の判定）。

画像検査

検査法	主な適応・特徴
造影MRI	腫瘍・炎症・CSTの評価に最適。T1/T2・脂肪抑制・ガドリニウム造影を組み合わせる
MRV（磁気共鳴静脈造影）	CSTの確認・範囲評価に有用
CT/CTV	外傷・骨壁破壊・血管病変の評価。CSTの確認
MRA（SPGR法）	IC-PC動脈瘤の検出に最も有用
DSA（脳血管撮影）	頸動脈海綿静脈洞瘻の確定診断に必須。両側ICA＋ECAの4血管造影を行う
CTA	感染性動脈瘤の経時的追跡に有用⁵⁾

血液・髄液検査

一般炎症マーカー：CBC、血液培養（感染性CST疑い時は必須）、ESR、CRP。
自己免疫スクリーニング：ANA、c-ANCA、p-ANCAなど。
感染症関連：β-Dグルカン（真菌感染鑑別）、血清ACE（サルコイドーシス疑い時）。
髄液検査：海綿静脈洞・頭蓋底病変では実施を検討する。
生検：感染リスクが否定できない場合はステロイド投与前に検討する。悪性リンパ腫・真菌感染はステロイドで一時的に鎮静化するが、減量過程で再燃し予後が悪化するためである。

鑑別診断

眼窩蜂巣織炎：眼球突出・眼瞼腫脹・発熱。眼球運動障害の範囲が異なる。
上眼静脈血栓症：上眼静脈の血栓による眼窩静脈うっ血。
眼窩先端部症候群：CSS＋視神経障害（RAPD陽性）。
重症筋無力症：易疲労性の眼瞼下垂・眼球運動障害。アイステスト（感度80〜92%）・テンシロンテストで鑑別する。
Tolosa-Hunt症候群：ステロイドによる疼痛改善（1〜2日以内）が鑑別の根拠となるが、感染・腫瘍を除外した後でのみ安全に施行できる。

5. 標準的な治療法

CSSの治療は原因によって大きく異なる。原因の同定が治療選択の最重要ステップである。

腫瘍性

手術＋放射線療法：病理組織型により方針が異なる。

髄膜腫・脊索腫：腫瘍摘出＋術後放射線療法が基本。

下垂体腺腫：経蝶形骨洞的切除術。副腎皮質機能低下に対するホルモン補充療法を並行する¹⁾。

血管性（CCF）

脳神経外科紹介が原則。

短絡量が少ない場合：経過観察（自然閉鎖50%弱）。

短絡量が多い場合・症状あり：血管内手術（バルーン・コイル塞栓術による瘻孔閉鎖）。Direct 頸動脈海綿静脈洞瘻は3週間を超えると自然閉鎖はまれとなる。高眼圧などの眼科的合併症には降圧薬等の対症療法を行う。

感染性（CST）

広域スペクトル抗菌薬の静脈投与を直ちに開始。

抗菌薬選択：MRSA対応薬＋第3世代セファロスポリン＋メトロニダゾール。免疫不全患者では抗真菌薬も考慮する⁴⁾。

抗菌薬期間：3〜4週間以上、または臨床的改善後2週間以上継続⁴⁾。

抗凝固療法：未分画ヘパリン（UFH）の追加で死亡率40%→14%、罹病率61%→31%に減少⁴⁾。3か月間の抗凝固療法を欧州神経学会連合が推奨⁴⁾。

耳鼻科コンサルテーション：一次感染源（副鼻腔・歯）のドレナージ評価のために行う。

炎症性（Tolosa-Hunt症候群）

全身グルココルチコイド療法が有効である。疼痛は投与1〜2日以内に著明改善し、その後眼球運動障害も改善する。ただし、感染性原因（特に真菌・結核）および悪性リンパ腫を十分に除外してからステロイドを開始する必要がある。真菌感染や悪性リンパ腫はステロイドで一時的に鎮静化するが、減量過程で急激に再燃して予後が悪化する危険がある。

感染性動脈瘤（ICIA）

抗菌薬4〜6週間の投与に加え、コイル塞栓・フローダイバーターステント・バルーン閉塞などの血管内治療を組み合わせる。Shenら（2024）の22例文献レビューでは、血管内治療群の臨床寛解率は93%（13/14例）であった⁵⁾。

抗凝固療法薬剤の選択

新規経口抗凝固薬（NOAC）のダビガトラン・リバーロキサバンは、脳静脈血栓症に対してワルファリンと同等の有効性・安全性が報告されており⁷⁾、長期外来管理に有用な選択肢となりうる。

残存する眼球運動障害への対応

原因治療後も外転神経麻痺が残存する場合、軽度〜中等度では外直筋短縮術・内直筋後転術、高度の麻痺では上下直筋移動術が選択される。

Q 敗血症性CSTに対して抗凝固療法は行うべきか？

未分画ヘパリンによる抗凝固療法の追加で、死亡率が40%から14%に、罹病率が61%から31%に有意に低下した⁴⁾。強い禁忌（活動性出血など）がなければ抗凝固療法が推奨される。欧州神経学会連合は3か月間の継続を推奨している。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

海綿静脈洞の解剖

海綿静脈洞は蝶形骨トルコ鞍の両側に位置する硬膜静脈洞であり、左右は連通している。外側に側頭骨、下方に蝶形骨（蝶形骨洞に近接）が接し、下垂体はトルコ鞍内、視交叉は正中上方に位置する。

静脈還流

流入：上下眼静脈（前方）・浅中大脳静脈・蝶形骨頭頂静脈洞経由の深大脳静脈・下大脳静脈。
流出：翼突筋静脈叢（下方）・上下岩様静脈洞（後方）→内頸静脈へ。
弁が存在しない：順行性・逆行性いずれの方向にも血流が可能であり、顔面感染から逆行性に血栓が伝播しうる。

洞内の神経・血管配置

内頸動脈（ICA）：洞内を通過する（最も内側）。
CN III・IV・V1・V2：外側壁に固定されている。
CN VI：ICA外側下方に自由に位置する（他CNの内側）。固定されていないため圧迫を受けやすく、最も障害頻度が高い（82.1%）²⁾。
節後性第3次交感神経線維：ICA＋CN VIに沿って走行し、V1へ移行する。この経路が障害されるとホルネル症候群を呈する。

病態別の発症機序

圧迫機序（腫瘍・血腫）

海綿静脈洞は骨に囲まれた固定空間であるため、洞内に占拠性病変が生じると内部構造が圧迫され、眼筋麻痺・顔面感覚変化が出現する。CN VIは他CNより自由に位置するため、軽微な圧力変化でも最初に障害される。

感染性CST形成機序

顔面静脈の弁欠如→重度感染下での静脈洞内血流うっ滞→血栓形成という経路で進行する。形成された血栓は局所の炎症を引き起こすとともに、脳への塞栓（脳卒中・脳炎・髄膜炎）の原因ともなる。

感染性動脈瘤（ICIA）の形成機序

隣接組織からの感染が海綿静脈洞の感染性血栓性静脈炎を引き起こし、さらに内頸動脈壁への炎症細胞浸潤（外膜→中膜→内膜）を生じる。動脈壁の脆弱化が動脈瘤形成につながる⁵⁾。

COVID-19関連凝固障害

SARS-CoV-2のACE2受容体を介した内皮炎→炎症反応（IL-6・VEGFの活性化）・血管収縮・凝固亢進という連鎖反応によりCSTが誘発される⁶⁾⁹⁾。プロテインS・C欠乏が血栓形成に関与することがある⁹⁾。

動眼神経の眼内分岐と部分麻痺

動眼神経は海綿静脈洞→上眼窩裂を経て眼窩内で上枝（上直筋・上眼瞼挙筋）と下枝（下直筋・下斜筋・内直筋＋内眼筋）に分岐する。上枝または下枝のみの部分麻痺は、眼窩内後方の病変を示唆する所見である。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

COVID-19・ワクチン関連CSTの報告蓄積

COVID-19感染後・ワクチン接種後のCST症例が複数報告され、新たな誘因として認識されつつある。

Rajら（2021）はCOVID-19重症肺炎後にCST→中心網膜動脈閉塞→視神経萎縮（左眼光覚なし）を発症した37歳男性を報告した⁶⁾。Dダイマー >10,000 ng/mL、IL-6 560 pg/mLと凝固・炎症マーカーが著明に高値であった。

Nusantiら（2022）はCoronaVac接種16日後に両側CSTを発症した50歳女性を報告した⁹⁾。プロテインS 37%・プロテインC 61.9%と基礎に凝固調節因子の欠乏を有しており、メチルプレドニゾロン＋抗凝固療法で左眼は20/20に回復したが、右眼は光覚なしが残存した。

感染・ワクチン後CSTの最適な管理指針はいまだ確立されていない。

NOACの脳静脈血栓症への応用

ダビガトラン・リバーロキサバンはワルファリンと同等の有効性・安全性が報告されており⁷⁾、長期外来管理での利便性から今後の使用拡大が期待される。ただし大規模な無作為化比較試験はいまだ実施されていない。

フローダイバーターによる頸動脈海綿静脈洞瘻・動脈瘤治療

フローダイバーターを用いた血管内治療が海綿静脈洞内ICA動脈瘤・頸動脈海綿静脈洞瘻に対して有用であることが報告されている。

Reidら（2024）は頸動脈海綿静脈洞瘻＋多発性動脈瘤を有する65歳女性にフローダイバーター＋コイル塞栓術を施行し、安定退院した症例を報告した³⁾。系統的レビューでは全患者で技術的成功を達成したが、合併症率17.0%（神経学的罹病率4.5%）も報告されている³⁾。

感染性ICIAの血管内治療

感染性海綿静脈洞内ICA動脈瘤（ICIA）に対する血管内治療の有効性が蓄積されつつある。

Shenら（2024）の22例文献レビューでは血管内治療群の臨床寛解率93%（13/14例）に対し、保存的治療群では完全退縮が1例のみであった⁵⁾。感染性動脈瘤の全死亡率は18.7〜46.0%と依然高く、早期診断・集学的治療が不可欠である。

Lemierre症候群に伴うCST

Lemierre症候群（Fusobacterium necrophorum菌血症に起因する内頸静脈の感染性血栓性静脈炎）に合併するCSTは稀であるが、COVID-19後の報告が増加している。

Daiら（2022）はCOVID-19後にLemierre症候群→左CST＋左ICIA→CSSを呈した18歳男性を報告した⁸⁾。左ICA塞栓術＋犠牲術で良好な転帰（視力20/20回復、3か月で複視消失）を得た。

8. 参考文献

Jamal Y, Camacho Y, Hanft S, et al. A Case of Pituitary Apoplexy and Cavernous Sinus Syndrome during Hemodialysis. Case Reports in Endocrinology. 2023;2023:3183088.
Kim TR, Bae KN, Son JH, et al. A Case of Cavernous Sinus Syndrome Due to Extranodal Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Ann Dermatol. 2023;35(Suppl 2):S300-303.
Reid DM, Chalasani N, Khadka M, et al. Cavernous Sinus Syndrome in a Polio-Afflicted Patient With Multiple Aneurysms. Cureus. 2024;16(5):e60673.
Spalitto D. An Atypical Presentation of Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis. Cureus. 2024;16(7):e64647.
Shen Y, Hu F, Wu L, Nie H. Concomitant rapidly growing aneurysm of intracavernous carotid artery and cavernous sinus thrombosis: Case report and review of the literature. Medicine. 2024;103(30):e39022.
Raj A, Kaur N, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis with central retinal artery occlusion in COVID-19: A case report and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1327-1329.
Ng EMC, Othman O, Chan LY, Bahari NA. Cavernous Sinus Thrombosis and Blindness Complicating Dental Infection. Cureus. 2022;14(1):e21318.
Dai YL, Chen VM, Hedges TR III, Malek A. Lemierre syndrome associated mycotic cavernous sinus thrombosis and carotid aneurysm after COVID-19. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101642.
Nusanti S, Putera I, Sidik M, et al. A case of aseptic bilateral cavernous sinus thrombosis following a recent inactivated SARS-CoV-2 vaccination. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:334-338.
LoBue SA, Park R, Giovane R, DeLury J, Hodgson N. Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis in Presumed COVID-19 Infection. Cureus. 2022;14(11):e31986.