ALT（アルゴンレーザー）
スポットサイズ：50 μm
照射時間：0.1秒
出力：400〜800 mW（色素量で調整）3)
照射範囲：180度、1/4周あたり約25発
照射部位：線維柱帯色素帯の中央。2スポット程度の間隔をあける
エンドポイント：色素のやや退色。小気泡発生直前の出力が適当
レーザー線維柱帯形成術（ALT・SLT）
1. レーザー線維柱帯形成術とは
Section titled “1. レーザー線維柱帯形成術とは”レーザー線維柱帯形成術は、線維柱帯に比較的弱いレーザーエネルギーを照射し、房水流出率を改善する処置である。アルゴンレーザーを用いるALTとNd:YAGレーザーを用いるSLTの2種類がある。
ALTは1979年にWiseとWitterによって導入された。1990〜1995年のGLT（Glaucoma Laser Trial）では、360度ALTはチモロール単剤療法と比較して眼圧をより低下させ（9 mmHg vs 7 mmHg）、視野・視神経乳頭の維持においても同等以上の効果を示した2)。
しかし効果の経年的減衰とプロスタグランジン関連薬の登場により、ALTの使用は限定的となった。1995年にLatinaがSLTを報告し、線維柱帯の有色素細胞のみを選択的に照射する低侵襲性と反復照射の可能性から普及が進んでいる。
2019年に発表されたLiGHT試験（718名）では、SLTは点眼薬と同等の眼圧下降効果を示し、74.2%の患者が点眼薬なしで管理可能であった1)。6年追跡では、SLT群は点眼薬群と比較して視野進行が有意に遅く（19.6% vs 26.8%、p=0.01）、費用対効果も優れていた1)。この結果を受け、EGS・AAO・NICEがSLTを初期治療の選択肢として推奨している1)3)4)。
Q SLTとALTはどちらが優れていますか？
A
眼圧下降効果は同等です。ただしSLTはALTと比較して組織侵襲が少なく、術後炎症も軽度で、反復照射が可能という利点があります。ALTは照射部位が器質化するため同部位への再照射はできません。現在では低侵襲性と反復可能性からSLTが主流となっています。
2. 適応と禁忌
Section titled “2. 適応と禁忌”レーザー線維柱帯形成術の適応は以下の通りである3)5)：
- 原発開放隅角緑内障・高眼圧症の初期治療1)
- 薬物療法で目標眼圧が達成できない場合の追加治療5)
- 点眼のアドヒアランスが不良な患者への代替治療5)
- 落屑緑内障・色素緑内障
特に効果が得られやすい条件として、隅角が広く色素沈着の多い開放隅角緑内障、60歳以上の高齢者、視神経障害が軽度〜中等度の症例が挙げられる。40歳以下では無効なことが多い。投薬下で眼圧が25 mmHgを超える症例では正常化は困難である。
以下の疾患ではレーザー線維柱帯形成術は禁忌である3)：
- 隅角閉塞（周辺虹彩前癒着による線維柱帯閉塞）
- 血管新生緑内障
- ぶどう膜炎性緑内障
- 若年開放隅角緑内障
- 隅角形成異常
また、片眼で効果が得られなかった場合、対側眼への施行も相対的禁忌となる。
Q レーザー線維柱帯形成術は何回施行できますか？
A
ALTは照射部位の器質化により同部位への再照射はできません。180度照射後に効果不十分であれば残りの180度を追加することは可能です。一方、SLTは組織への熱障害が少ないため反復照射が可能とされていますが、長期的な安全性と成績についてはまだ不明な点があります。
3. 手技とレーザー設定
Section titled “3. 手技とレーザー設定”術後の眼圧スパイクを予防するため、術前にα₂受容体作動薬（アプラクロニジンまたはブリモニジン）を点眼する2)3)。ピロカルピンやアセタゾラミドの使用も選択肢となる。局所麻酔を施行し、隅角鏡レンズを装着する。
レーザー設定
Section titled “レーザー設定”SLT（Nd:YAGレーザー 532 nm）
スポットサイズ：400 μm（固定）
パルス幅：3ナノ秒（固定）
出力：0.6〜1.0 mJ（色素量で調整）3)
照射範囲：180〜360度、1/2周あたり約60発
照射部位：線維柱帯全体。スポットが重ならないよう詰めて照射
エンドポイント：キャビテーション気泡の出現。気泡が生じない程度から開始
ALTの手技
Section titled “ALTの手技”隅角鏡を装着し、比較的隅角が広く色素沈着が強いことが多い下方隅角を中心に180度照射する。線維柱帯の色素帯中央にピントを合わせ、スポット同士が重ならないようにする。あまり後方に照射すると炎症・色素散布・周辺虹彩前癒着（PAS）のリスクが高まる。360度照射は眼圧スパイクの発生率が上昇するため、多くの場合180度で十分である2)。
SLTの手技
Section titled “SLTの手技”SLT専用レンズを使用する。スポットサイズが線維柱帯全幅にわたるため、ALTほど精密な配置を必要としない3)。色素が薄い隅角では0.8〜1.0 mJから、色素が濃い場合は0.4 mJから開始し気泡が出ない程度で照射する。高度色素沈着眼では低出力から開始する3)。
術後にアプラクロニジンまたはブリモニジンを1滴点眼する。術後約1時間で眼圧を測定し、過度の上昇がなければ1〜2週間後に再診する2)。ALT後は局所ステロイドを4〜7日間処方する。SLTでは術後抗炎症薬を処方しないことが一般的であるが、SALT試験（2018年）ではSLT後の抗炎症薬がレーザー効果を減弱させないことが示されている。
4. 合併症
Section titled “4. 合併症”一過性眼圧上昇（眼圧スパイク）
Section titled “一過性眼圧上昇（眼圧スパイク）”最も頻度の高い合併症である。SLTでは5 mmHg以上の上昇が4.5〜27%に報告されている2)。ALTでも同様の頻度で生じる2)。α受容体作動薬の予防投与でリスクは減少する。まれに持続的な眼圧上昇により線維柱帯切除術が必要となる場合がある。
軽度の虹彩炎が生じうる。SLTではALTと比較して術後炎症は軽度であり、PAS形成のリスクも低い。
SLT後に急性角膜浮腫と角膜上皮下混濁が生じた症例が報告されている6)。Nijsらは両眼同時SLT施行後に角膜浮腫を呈した中年女性3例を報告した6)。3例ともに高度近視を有し、術後24〜48時間以内に角膜実質混濁が出現した6)。デキサメタゾン点眼で角膜浮腫は消退したが、遠視化シフトと角膜乱視の変化が観察された6)。86,634件のSLT施行中36件の角膜浮腫が報告され、発生率はきわめて低い6)。
ヘルペスウイルス再活性化による角膜浮腫、前房出血がまれに報告されている。
Q レーザー線維柱帯形成術の合併症は多いですか？
A
重篤な合併症はまれです。最も多いのは一過性の眼圧上昇（スパイク）で、予防的なα₂受容体作動薬の点眼で頻度を減らせます。SLTはALTと比較して術後炎症や周辺虹彩前癒着の形成がさらに少なく、安全性が高いとされています。角膜浮腫はきわめてまれな合併症です。
5. 作用機序
Section titled “5. 作用機序”房水流出促進のメカニズム
Section titled “房水流出促進のメカニズム”レーザー線維柱帯形成術の正確な作用機序は完全には解明されていない。線維柱帯とシュレム管の接合部における房水流出抵抗を減少させることが目的であり、以下の理論が提唱されている。
機械的理論・細胞学的理論
機械的理論：ALTのレーザーエネルギーにより線維柱帯が収縮・瘢痕化し、周囲の未治療領域の網目構造が引き伸ばされシュレム管への流入が促進される
細胞学的理論：ALT照射後にDNA複製と細胞分裂が増加し、線維柱帯の細胞再増殖が刺激される
生化学的理論
サイトカイン放出：ALT・SLTともにレーザー照射後にIL-1・IL-8・TNF-αなどの化学伝達物質が放出される
マクロファージ動員：細胞外マトリックスの再構築と流出能の向上をもたらす
シュレム管透過性：SLT照射した線維柱帯培養液をシュレム管内皮に添加すると液体透過性が4倍に上昇する
ALTとSLTの組織学的差異
Section titled “ALTとSLTの組織学的差異”電子顕微鏡では、ALT施行眼では熱による線維柱帯ビームの破壊・細胞壊死・コラーゲン収縮が観察される。一方、SLT施行眼では線維柱帯の一般構造が維持される。SLTのパルス幅（3ナノ秒）はメラニンの熱緩和時間（1ミリ秒）よりもはるかに短く、色素細胞のみを選択的に光融解するため非色素構造への副次的損傷が生じない。この組織学的差異がSLTの反復可能性の根拠となっている。
眼圧下降効果
Section titled “眼圧下降効果”ALTとSLTの眼圧下降効果は同等である。20%以上の眼圧下降が維持されるのは、術後1年で約60%、5年では約20〜30%であり、効果は経年的に減衰する。
| 試験名 | 対象 | 結果 |
|---|---|---|
| GLT（1990-95） | 新規原発開放隅角緑内障: ALT vs チモロール | ALTの眼圧下降がチモロールより大（9 vs 7 mmHg）2) |
| LiGHT（2019-22） | 開放隅角緑内障/高眼圧症: SLT vs 点眼薬 | SLTは点眼薬と同等の眼圧下降、費用対効果で優位1) |
| EMGT | 新規原発開放隅角緑内障: 薬物+ALT vs 無治療 | 25%の眼圧下降で視野・乳頭変化の進行を抑制2) |
日本における位置づけ
Section titled “日本における位置づけ”日本の緑内障診療ガイドラインでは、原発開放隅角緑内障の治療は薬物治療を第一選択とする5)。レーザー線維柱帯形成術は薬物治療で目標眼圧が達成できない場合、または何らかの理由で薬物治療が継続できない場合の代替治療として位置づけられている5)。プロスタノイド受容体関連薬が第一選択薬とされる5)。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”LiGHT試験の6年データ
Section titled “LiGHT試験の6年データ”Konstantakopoulouらによる6年追跡の結果では、SLT群は点眼薬群と比較して疾患進行が有意に少なかった（19.6% vs 26.8%、p=0.01）1)。視野のtotal deviationの解析でも、SLT群で視野進行が有意に遅いことが確認された1)。SLTは安全かつ費用対効果に優れ、新規診断の高眼圧症・原発開放隅角緑内障患者に第一選択として日常的に提案すべきとされた1)。
国際ガイドラインの変化
Section titled “国際ガイドラインの変化”LiGHT試験3年データの公表後、EGSとAAOはSLTを開放隅角緑内障・高眼圧症の初期治療として薬物療法と並ぶ選択肢に位置づけた1)3)4)。英国NICEはSLTを第一選択治療として推奨している1)。
EGS第5版では、SLTは軽度〜中等度の開放隅角緑内障・高眼圧症の初期治療として検討すべきとされた（エビデンスレベル：中、推奨の強さ：強）4)。ただし重症緑内障や色素緑内障における有効性のエビデンスは不足している4)。
点眼薬の服薬アドヒアランスを現実的に考慮した場合、レーザー線維柱帯形成術は点眼薬よりも高い費用対効果を示す2)3)。ジェネリックのプロスタグランジン関連薬は最適なアドヒアランス下では費用対効果が高いが、現実的なアドヒアランスではSLTが優位となる2)。
Q SLTは点眼薬より効果がありますか？
A
LiGHT試験では、SLTと点眼薬の眼圧下降効果は同等でした。しかしSLTは74%の患者が点眼なしで管理可能で、6年追跡では視野進行がSLT群で有意に少ないことが示されました。費用対効果の面でもSLTが優れていました。ただし日本のガイドラインでは薬物療法が第一選択とされており、SLTは薬物療法が困難な場合の代替治療として位置づけられています。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
Konstantakopoulou E, Gazzard G, Vickerstaff V, et al. The Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. A multicentre randomised controlled trial: baseline patient characteristics. Ophthalmology. 2022. doi:10.1016/j.ophtha.2022.09.009.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Nijs J, Vandewalle E, Stalmans I, Lemmens S. Acute corneal edema and residual subepithelial haze after bilateral selective laser trabeculoplasty: A case series. Saudi J Ophthalmol. 2024;38:396-400.