瞳孔ブロック
虹彩形態：周辺部虹彩の前方膨隆（iris bombé）
前房深度：周辺部が特に浅い
PI：閉塞または未施行
縮瞳薬：有効
房水誤導（悪性緑内障）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 房水誤導（悪性緑内障）とは
Section titled “1. 房水誤導（悪性緑内障）とは”房水誤導は、房水が正常な前方経路ではなく後方（硝子体腔側）へ誤導されることで、虹彩水晶体隔膜が前方に押し出され、隅角閉塞と眼圧上昇を引き起こす病態である。悪性緑内障（malignant glaucoma）、毛様体ブロック緑内障（ciliary block glaucoma）とも呼ばれる。ICD-10コードはH40.8。
1869年にVon Graefeが初めて報告した歴史的な疾患概念である3)。二次性閉塞隅角のうち「水晶体後方の押し出し機序（posterior pushing mechanism）」に分類される5)。
濾過手術後の発生率は0.6〜4%とされる。女性に多く、通常は片眼性に発症する。原発閉塞隅角緑内障眼の濾過手術後に最も多いが、白内障手術を含むあらゆる内眼手術後に生じうる5)。まれに自然発症の報告もある。
Q 房水誤導と瞳孔ブロック緑内障はどう違うのか
A
瞳孔ブロックでは瞳孔縁での房水通過障害により周辺部虹彩が前方へ膨隆（iris bombé）する。一方、房水誤導では水晶体後方から房水が硝子体腔に蓄積するため、前房が均一に浅くなる点が異なる。瞳孔ブロックには縮瞳薬が有効だが、房水誤導では縮瞳薬は禁忌である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”
J Ophthalmol. 2018;2018:9189585. Figure 5. PMCID: PMC6282139. License: CC BY.
術前の浅前房と、治療後に前房が深くなった状態を並べた細隙灯写真である。房水迷入で生じた前房消失が治療後に改善した経過を示している。
急性発症の場合は以下の症状を呈する。
- 眼痛：急激な眼圧上昇に伴う強い痛み
- 視力低下・霧視：角膜浮腫や前房消失による
- 頭痛・悪心・嘔吐：迷走神経反射に伴う全身症状
- 近視化（myopic shift）：水晶体-IOLの前方偏位による屈折変化。唯一の初期徴候となることがある3)
症状は変動性（fluctuant）であり、白内障手術後数週〜数年経ってから顕在化することがある3)。初期には眼圧が正常範囲内の場合もある5)。
以下の所見の組み合わせで診断する。
- 均一な浅前房〜前房消失：瞳孔ブロックの周辺部膨隆と異なり、中心部も均一に浅い5)
- 虹彩水晶体隔膜の前方偏位：前房深度の著明な減少
- 眼圧上昇：40〜70 mmHgに達することがある1)。ただし初期は正常のこともある
- 開存した周辺虹彩切開術（PI）：瞳孔ブロックが除外される
- 脈絡膜出血・剥離がない：Bスキャン超音波で確認
AS-OCTでは、CTR-IOL複合体の前方偏位に伴いplateau iris様の所見（虹彩中央部は平坦だが隅角は閉塞）を示すことが報告されている2)。超音波生体顕微鏡では水晶体嚢-IOL複合体の前方偏位や毛様体の位置異常を直接確認できる4)。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”手術関連因子
Section titled “手術関連因子”最も多い誘因は内眼手術である5)。
- 濾過手術：原発閉塞隅角緑内障眼の線維柱帯切除術後に最多
- 白内障手術：通常の水晶体乳化吸引術後にも発症しうる3)
- CTR（カプセルテンションリング）留置：CTR-IOL複合体が毛様体腔を圧迫し、房水流路に抵抗を生じうる2)
眼球解剖学的因子
Section titled “眼球解剖学的因子”小さい眼球ほどリスクが高い5)。
- 短眼軸：21 mm未満
- 高度遠視：+6 D以上
- 浅前房・狭隅角
- 小眼球症（nanophthalmos）：強膜肥厚による渦静脈ドレナージ障害とuveal effusionリスクの上昇が加わる1)
- トピラマート：毛様体脈絡膜血管の透過性亢進により毛様体腫脹と前方回旋を引き起こす。小眼球症の眼では特にリスクが高い1)
- SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）：抗コリン作用による散瞳で狭隅角眼では閉塞隅角を誘発しうる1)
片眼に発症した場合、対側眼の発症リスクも上昇する3)。
| リスク因子 | 具体例 |
|---|---|
| 眼球形態 | 短眼軸（<21 mm）、高度遠視（>+6 D）、浅前房 |
| 手術 | 濾過手術、白内障手術、CTR留置 |
| 薬剤 | トピラマート、SSRI |
Q トピラマートなどの薬剤で発症することがあるのか
A
トピラマートは毛様体脈絡膜の血管透過性を亢進させ、毛様体の腫脹と前方回旋を引き起こす1)。小眼球症などのハイリスク眼では房水誤導の引き金となりうる。SSRIも散瞳作用を介して狭隅角眼に隅角閉塞を誘発する可能性がある。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”房水誤導は除外診断である。瞳孔ブロック、脈絡膜出血・剥離、上脈絡膜出血を除外した上で診断する4)。
- 隅角鏡検査：隅角の開放度と周辺虹彩前癒着（PAS）の評価に必須6)
- Bスキャン超音波：脈絡膜出血・剥離の除外
- 超音波生体顕微鏡（UBM）：毛様体の前方回旋、毛様体突起と水晶体嚢の接触、脈絡膜effusionを可視化できる4)。後部構造の直接観察が可能
- 前眼部光干渉断層計（AS-OCT）：非侵襲的に前房深度と隅角形態を評価する。超音波生体顕微鏡より深部の描出能は劣るが、CTR-IOL複合体による隅角圧迫などの間接所見を検出しうる2)
房水誤導
虹彩形態：虹彩は全体的に前方偏位
前房深度：均一に浅い〜消失5)
PI：開存している
縮瞳薬：禁忌（悪化）
その他の鑑別として、脈絡膜出血（Bスキャンで高輝度エコー）、脈絡膜剥離（漿液性、低輝度エコー）、水晶体膨脹による閉塞隅角がある。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”日本の教科書に基づく処方例を以下に示す。
| 薬剤 | 用法 |
|---|---|
| アトロピン点眼液1% | 1日1回点眼 |
| チモロール点眼液0.5% | 1日2回点眼 |
| ダイアモックス錠250 mg | 2錠 分2食後 |
高浸透圧薬（マンニトール点滴等）を併用し硝子体液を減少させるとともに、アトロピンにより毛様筋を弛緩させてブロックの解除を図る。房水産生抑制薬の点眼・内服も併用する。
EGSガイドラインでも副交感神経遮断薬（アトロピンまたはシクロペントラート）、房水産生抑制薬、高浸透圧薬の三者併用が推奨されている5)。薬物療法の奏効率は約50%（5日以内）とされるが、薬物単独での再発率は最大100%と報告されている。
レーザー治療
Section titled “レーザー治療”偽水晶体眼ではNd:YAGレーザーによる後嚢切開を行い、さらに後嚢後方にフォーカスをずらして3〜4 mJのエネルギーで10〜20発照射し前部硝子体を破砕する。奏効した場合、直後〜翌日に前房深度の改善と眼圧下降が得られる。
ダイオードレーザー毛様体光凝固術（CPC）はいつの段階でも考慮しうる5)。
薬物・レーザー治療で効果不十分な場合、または再発例では手術を行う5)。
- 有水晶体眼：硝子体切除術（PPV）±水晶体摘出。水晶体摘出を併施することでunicameral eye（単房眼）を作成し再発を防ぐ
- 偽水晶体眼：zonulo-hyaloido-vitrectomy（虹彩-Zinn小帯-前部硝子体膜切除）。周辺虹彩切除部から前房側にアプローチし、水晶体嚢ごと周辺虹彩切除を行い、切除孔付近の前部硝子体切除を行う。前部硝子体膜やZinn小帯を処理しないと再発する可能性がある
- CTR-IOL複合体が原因の場合：CTR除去＋前部硝子体切除＋IOL強膜内固定が有効であった2)
Q なぜ縮瞳薬は使えないのか
A
房水誤導は水晶体後方の押し出し機序による閉塞隅角である。縮瞳薬は毛様筋を収縮させ、水晶体-虹彩隔膜の前方移動を促進するため病態を悪化させる5)。これに対し、アトロピンなどの散瞳・調節麻痺薬は毛様筋を弛緩させてブロックの解除に有効である。
Q 片眼に発症した場合、反対側の目も発症するリスクはあるか
A
片眼での発症は対側眼のリスクを有意に上昇させる3)。緑内障の既往の有無にかかわらずリスクは高まるため、対側眼の定期的な眼圧・前房深度の評価が重要である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”房水誤導の正確な発症機序は未だ完全には解明されていないが、以下の機序が関与すると考えられている5)。
脈絡膜膨脹説
主要機序：脈絡膜の容積増大が後方から前方への液体移動に抵抗を生じさせる5)
結果：房水が硝子体腔に蓄積し、虹彩-水晶体隔膜を前方へ押し出す
毛様体ブロック説
主要機序：毛様体突起と水晶体（またはIOL）赤道部、前部硝子体膜の異常な解剖学的接触
結果：一方向弁として作用し、房水の前方流出を阻害する「悪性サイクル」が成立する
偽水晶体眼における機序
Section titled “偽水晶体眼における機序”偽水晶体眼ではIOL-嚢複合体の水平径が天然水晶体より大きく、毛様体突起に接触しやすい4)。毛様体突起で産生された房水の一部が後方（硝子体腔）へ分泌される。前部硝子体膜が intact であれば前方への液体流出が妨げられ、圧較差が生じて前房が浅くなる。
硝子体切除術既往眼であっても、前部硝子体膜が残存していれば発症しうることが報告されている4)。
薬剤性の機序
Section titled “薬剤性の機序”トピラマートは毛様体脈絡膜血管の透過性を亢進させ、毛様体・脈絡膜の腫脹と毛様体の前方回旋を引き起こす1)。小眼球症では強膜肥厚による渦静脈ドレナージ障害が加わり、uveal effusionのリスクがさらに上昇する1)。
CTR-IOL複合体による機序
Section titled “CTR-IOL複合体による機序”CTR留置により水晶体嚢が拡大・肥厚し、CTR-IOL複合体が全周性に毛様体および後部虹彩に接触する2)。これにより毛様体腔が圧迫され、房水の後方から前方への移動に対する抵抗が増大する。CTR-IOL複合体の大きな径は前方偏位を部分的に制限するため、前房深度が保たれたままplateau iris様の隅角閉塞を呈することがある2)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”近視化（myopic shift）の早期診断的意義
Section titled “近視化（myopic shift）の早期診断的意義”Cheanら（2021）は、白内障手術後に近視化（myopic surprise）を唯一の初期徴候として発症した房水誤導の1例を報告した3)。術後約3年間は眼圧が正常範囲内であり、診断が遅延した。生体計測による前房深度が一見正常であっても、短眼軸眼では計測誤差が生じうるため、近視化を認めた場合には房水誤導を鑑別に含めるべきとされた。
Stephensonら（2023）は、硝子体切除術・白内障手術・人工虹彩留置の既往眼で3 D以上のmyopic shiftとともに房水誤導を発症した症例を報告した4)。硝子体切除後でも前部硝子体膜が残存していれば発症しうることを示し、goniosynechialysis＋虹彩切除＋zonulo-hyaloidectomyにより屈折と眼圧が回復した。
AS-OCTによる非侵襲的診断
Section titled “AS-OCTによる非侵襲的診断”Gotoら（2024）は、CTR-IOL複合体の前方偏位による二次性隅角閉塞をAS-OCTで初めて特徴づけた2)。前房深度が保持されたままのplateau iris様所見という非典型的な像を報告し、白内障手術＋CTR留置後の二次性隅角閉塞の検出にAS-OCTが有用であることを示した。
段階的治療戦略
Section titled “段階的治療戦略”薬物療法→Nd:YAGレーザー→cyclodiode→手術という段階的アプローチが提唱されている3)。Cyclodiodeは毛様体突起の凝固壊死と萎縮を引き起こし、毛様体-硝子体界面の破壊と毛様体の後方回旋をもたらす可能性がある。しかし、毛様体-硝子体界面を破壊するために必要な照射条件は未確立であり、薬物・レーザーのみでは効果不十分な場合にはunicameral eyeを作成する手術が依然として最終的な治療選択肢となる3)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Hussain A, Snyder K, Paroya S, et al. Topiramate-Induced Aqueous Misdirection in a Nanophthalmic Eye. Cureus. 2023;15(3):e36529.
- Goto K, Tomita R, Hiraiwa J, et al. Secondary Angle Closure Caused by Anterior Displacement of Capsular Tension Ring and Intraocular Lens Due to Aqueous Misdirection. Cureus. 2024;16(3):e55716.
- Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ Case Rep. 2021;14:e242777.
- Stephenson A, Chu FB, Snyder ME. A peculiar case of aqueous misdirection from a pseudophakic secluded pupil in a patient with chronic angle closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101795.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):s1-s268.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.