第1段階
前後眼部の準備：眼表面組織の剥離、結膜切開、輪部切開による前後癒着・虹彩・水晶体の除去、硝子体切除術を行う
OOAL作製：顎顔面外科医が単根歯を周囲の歯槽骨・骨膜とともに骨切りする。歯髄除去後にPMMA光学シリンダーを骨セメントで接着する
皮下埋入：作製したOOALを対側の眼窩頬骨領域の皮下に埋入する
改良型骨歯牙角膜人工装具（MOOKP）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 改良型骨歯牙角膜人工装具（MOOKP）とは
Section titled “1. 改良型骨歯牙角膜人工装具（MOOKP）とは”骨歯牙角膜人工装具（OOKP）はStrampelliにより考案された角膜人工装具である。その後Falcinelliにより改良され、改良型（MOOKP）として確立された。患者自身の歯と歯槽骨を生体支持部（biological haptic）として使用する点が他の角膜人工装具と根本的に異なる。
MOOKPは両眼性の角膜失明および末期眼表面疾患に対する最終的な視機能回復手段である。通常の角膜移植や他の角膜人工装具（Boston KProなど）では管理不能な重症例が対象となる。
2001〜2002年にかけて手術手技の標準化と改善のために「ローマ・ウィーン・プロトコル（Rome-Vienna protocol）」が作成された。これが現在のゴールドスタンダードである。眼科医と顎顔面外科医の多職種連携で施行される。
Q MOOKPはなぜ歯を使うのですか？
A
歯と歯槽骨は患者自身の生体組織であるため、異物反応や拒絶反応のリスクが低い。骨組織は血管が豊富で生体適合性に優れ、PMMA光学シリンダーの長期的な支持と栄養供給に適している。合成材料のみで構成される他の角膜人工装具と比較して、生体支持部による安定した固定が得られるのが最大の利点である。
2. 適応と禁忌
Section titled “2. 適応と禁忌”他のいかなる外科的再建法でも管理不能な両眼性の末期眼表面疾患が適応である。
- スティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）
- 中毒性表皮壊死症（TEN）
- 眼粘膜類天疱瘡（OMMP）
- 瘢痕性トラコーマ
- 眼表面熱傷（化学外傷を含む）
- 重症露出性角膜症
- 末期自己免疫性ドライアイ（シェーグレン症候群、移植片対宿主病など）
最も一般的な適応は自己免疫疾患であり、次いで化学外傷である。
| 絶対的禁忌 | 相対的禁忌 |
|---|---|
| 小児患者 | 不確実な光覚 |
| 眼球癆 | 精神的不安定 |
| 光覚なし | 低コンプライアンス |
| 網膜剥離 | 顎顔面奇形 |
小児は歯列弓が未発達であり、薄板の吸収リスクが高いため絶対的禁忌である。
Q Boston KProとMOOKPの違いは何ですか？
A
Boston KPro（type 1）は最も広く使用される角膜人工装具であるが、重度の眼表面障害では成績が不良である。MOOKPは自己の歯・骨を生体支持部として使用するため、重度の自己免疫疾患や化学外傷など、Boston KProでは管理困難な末期眼表面疾患に対して有効である。ただしMOOKPは手術がきわめて複雑で多段階にわたり、歯科的条件も満たす必要がある。
3. 術前評価
Section titled “3. 術前評価”最小光覚の視力を記録する。光覚・光軸の確認、内視現象、色識別能を評価する。潜在視力の評価にはPAM装置、レーザー干渉計、閃光網膜電図（fERG）、視覚誘発電位（VEP）を使用する。
超音波生体顕微鏡（UBM）、Bモード超音波検査で眼球の構造的評価を行う。Aモードバイオメトリで眼軸長を測定する。眼圧測定も必須である。
緑内障はMOOKP患者における視力低下の最も一般的な原因である。術前の緑内障診断の確定がきわめて重要である。
顎顔面外科医が歯科的検査を行う。口腔粘膜の評価と適切な歯の選択が含まれる。通常は犬歯などの単根歯が選択される。
画像検査にはオルソパントモグラフィ（パノラマX線撮影）、コーンビームCT（CBCT）を使用する。歯の完全性評価と手術計画に不可欠である。
術前1〜2日前からクロルヘキシジンおよびナイスタチンのうがいを開始する。禁煙も必要である。
SJSやTENなど基礎疾患により顔面・頸部・気道に病変を合併している場合がある。マランパティ分類とASA身体状態分類による評価が必要である。
リスクの認識、視覚的・美容的結果への妥当な期待、生涯にわたるフォローアップの必要性について患者の理解を確認する。
4. 手術手技
Section titled “4. 手術手技”MOOKPは3段階で施行される複雑な手術である。
中間段階（1ヶ月後）
口腔粘膜採取：全身麻酔下に3〜4cmの全層口腔粘膜移植片を採取する
眼表面再建：角膜上皮とBowman膜を除去し、粘膜移植片を眼表面に縫着する
穿孔対応：穿孔やDescemet膜瘤がある場合は角膜移植を併施する
第2段階（さらに3ヶ月後）
OOAL取出し：皮下ポケットからOOALを取出し、吸収・壊死の有無を検査する
角膜への設置：粘膜移植片を切開しフラップを作成する。角膜中心をトレパンで切開し、OOALの光学シリンダー後面を適合させて縫合固定する
粘膜の処理：フラップを閉じた後、光学シリンダー前面を露出させるためにトレパン切開する
OOAL（骨歯牙アクリル薄板）の規格
Section titled “OOAL（骨歯牙アクリル薄板）の規格”歯科用薄板の推奨寸法は長さ15〜16mm、幅8〜10mm、厚さ3mm以上である。光学シリンダーは可能な限り正視に近づくよう個別に設計される。
中間段階後は殺菌性うがい薬（0.2%クロルヘキシジン）を使用する。各段階後に全身性および局所の広域スペクトル抗菌薬とステロイドを投与する。
第2段階後は必要に応じてアセタゾラミドで眼圧管理を行う。強膜シールドを装着し、前房内空気が吸収されるまで仰臥位安静とする。光学シリンダーの毎日の清掃（BSS使用）を継続する。
5. 転帰と合併症
Section titled “5. 転帰と合併症”MOOKPは優れた長期成績を示している。
最大の症例シリーズ（181例）では解剖学的成功率93.9%であった。18年間のフォローアップで解剖学的成功の確率は85%（95% CI: 79.3-90.7%）である。
世界的な全MOOKP症例の分析では以下の結果が報告されている。
- 最終フォローアップ時の平均解剖学的成功率：88.25%
- 20/400（0.05）以上の視力を達成：78%
- 術後に少なくとも一時的な視力改善：91.2%
視力結果は診断群により異なる。緑内障手術後の水疱性角膜症では0.41 logMAR、角膜熱傷やドライアイ症候群では0.8 logMARであった。
術中合併症：隣接歯根の露出、口腔粘膜フラップの穿孔、口腔のしびれ・つっぱり感、粘膜下瘢痕帯、移植部位感染、硝子体出血が生じうる。
術後合併症
- 薄板の吸収：最も頻度の高い合併症の一つである。解剖学的失敗に直結する。CTスキャンが検出のゴールドスタンダードである
- 無菌性硝子体炎：早期の薄板吸収と関連することが多い
- 緑内障：角膜人工装具全般に共通する重大な合併症である。経口炭酸脱水酵素阻害薬やバルブインプラント、毛様体光凝固術で治療する
- その他：網膜剥離・脈絡膜剥離、人工装具後膜、硝子体出血、眼内炎
Q MOOKPの長期予後はどうですか？
A
慎重な患者選択と厳格なフォローアップにより、MOOKPは末期眼表面疾患に対して信頼性の高い長期予後を示す。18年間の追跡で解剖学的成功率85%が維持されている。ただし薄板吸収や緑内障などの合併症リスクがあるため、生涯にわたる定期的なフォローアップが不可欠である。