単純性上強膜炎
頻度：より一般的
発症：急激
経過：約12時間でピーク、2〜3日で消退
所見：扇状（67%）またはびまん性（33%）の充血
上強膜炎（Episcleritis）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 上強膜炎とは
Section titled “1. 上強膜炎とは”上強膜炎（episcleritis）は、上強膜組織の炎症に起因する比較的よくみられる良性・自己限定的な充血疾患である。発症率は年間10万人あたり41.0人、有病率は52.6人と報告されている。
Watson分類における位置づけ
Section titled “Watson分類における位置づけ”強膜炎の臨床所見による分類はWatson分類が汎用される。部位別に上強膜炎・前部強膜炎・後部強膜炎に大別される。上強膜炎はTenon囊血管叢など浅在性血管叢の炎症であり、壊死性タイプを欠く点が前部強膜炎と異なる。
結節性上強膜炎
頻度：やや少ない
発症：緩徐
経過：単純性より長引く傾向
所見：限局性の上強膜結節（可動性あり）
上強膜の解剖
Section titled “上強膜の解剖”上強膜は強膜実質とTenon囊の間に位置する線維弾性構造である。外側の壁側層（浅層上強膜毛細血管網）と深部の臓側層（高度に吻合した血管網）の2層からなる。両血管網とも前毛様動脈に由来する。神経線維の多くは三叉神経からの分枝である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”- 刺激感・熱感：一過性で軽度。強膜炎のような激しい疼痛はない
- 異物感：特に結節性で自覚しやすい
- 羞明：まれに伴う
- 流涙：充血に随伴することがある
圧痛はなく、眼脂を伴わない。激しい疼痛や眼脂がある場合は他の疾患を再検討する。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”充血の特徴が鑑別の鍵となる。上強膜炎の充血は鮮やかな赤色またはピンク色を呈し、強膜炎の暗赤色（紫色を帯びた色調）とは対照的である。
| 所見 | 上強膜炎 | 強膜炎 |
|---|---|---|
| 充血の色調 | 鮮赤色〜ピンク | 暗赤色（紫色調） |
| 疼痛 | 軽微〜なし | 強い（放散痛あり） |
| 結節の可動性 | あり | なし |
- 単純性：びまん性または扇状の充血。眼瞼浮腫や結膜浮腫を伴うことがある
- 結節性：角膜輪部付近に限局した小隆起。朝起床時に気づくことが多い
視力はおおむね正常である。結膜浮腫・高眼圧・前部ぶどう膜炎・角膜炎の合併はまれである。
Q 上強膜炎と結膜炎はどう見分けますか？
A
上強膜炎は眼脂を伴わず、充血部位は角膜輪部付近が中心です。一方、結膜炎は通常痛みがなく眼脂を伴います。また、結膜充血は円蓋部で最も顕著で輪部に近づくほど減衰しますが、上強膜の充血は輪部付近に局在します。結膜血管には可動性がありますが、上強膜血管には可動性がないことも鑑別点です。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”大半は特発性（原因不明）である。患者の26〜36%に全身疾患が合併する。
膠原病・自己免疫疾患（最多は関節リウマチ）1)：
- 関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、強皮症
- クローン病、潰瘍性大腸炎
- 乾癬性関節炎、強直性脊椎炎、反応性関節炎
血管炎：
- 多発血管炎性肉芽腫症（GPA）：上強膜炎が多発血管炎性肉芽腫症の初発症状となることがある3)4)。再発性の上強膜炎を契機に多発血管炎性肉芽腫症が診断され、シクロホスファミドやリツキシマブによる寛解導入療法で上強膜炎も消退した報告がある4)
- 結節性多発動脈炎、側頭動脈炎
- ベーチェット病：小児において上強膜炎と後部ぶどう膜炎がベーチェット病の初発症状であった症例が報告されている5)
感染症：細菌、マイコバクテリア、梅毒、ライム病、ヘルペスウイルス、帯状疱疹などがまれに原因となる。Dirofilaria repensによる結膜下寄生虫症が上強膜炎と誤診された例も報告されている7)。
その他：痛風、アトピー、異物、化学外傷、薬剤（トピラマート、パミドロン酸）、COVID-19の初期症状としての報告もある。
- 性別：成人では女性に多い
- 年齢：20〜50歳に好発
- 眼疾患の併存：患者の51%に何らかの眼疾患が併発
Q 上強膜炎は全身疾患のサインになりますか？
A
はい、約3割の患者さんに全身疾患が合併しています。最も多いのは関節リウマチですが、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）やベーチェット病など、早期発見・治療が重要な疾患の初発症状となることもあります。再発を繰り返す場合や全身症状を伴う場合は、リウマチ因子・抗核抗体・ANCA・尿検査などの全身検査が推奨されます。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”上強膜炎は主に病歴と細隙灯顕微鏡検査に基づく臨床診断である。
フェニレフリン点眼による鑑別
Section titled “フェニレフリン点眼による鑑別”2.5%フェニレフリン点眼は結膜血管を収縮させ、結膜炎と上強膜炎の鑑別に有用である。10%フェニレフリン点眼は浅層上強膜血管網を収縮させるが深層血管網は収縮しないため、上強膜炎と強膜炎の鑑別が可能となる。
エピネフリン点眼反応
Section titled “エピネフリン点眼反応”1,000倍希釈エピネフリン点眼で充血が消退すれば上強膜炎、消退しなければ強膜炎を示唆する。
- 結膜炎：眼脂あり、痛みなし、円蓋部中心の充血
- 結膜フリクテン：急性期にフルオレセイン染色陽性（結節性上強膜炎は染色されない）
- 強膜炎：暗赤色充血、強い疼痛・圧痛、結節の可動性なし
- 瞼裂斑炎：瞼裂部の黄白色隆起に伴う限局性充血
- 悪性腫瘍：上強膜炎と診断された患者が、実際には神経内分泌腫瘍の眼転移であった症例が報告されている6)。難治性・再発性の場合は腫瘍性疾患の除外も考慮する
単発の上強膜炎では広範な検査は不要である。再発を繰り返す場合や全身症状を伴う場合、以下の検査を考慮する。
- リウマチ因子（RF）、抗核抗体（ANA）
- c-ANCA、p-ANCA
- 赤血球沈降速度（ESR）、CRP
- 血清尿酸値、全血算（CBC）
- 梅毒検査、ツベルクリン反応、胸部X線
- HLA-B27、尿検査
多発血管炎性肉芽腫症の初発として上強膜炎が出現した場合、腎機能障害が併存することがある3)。眼炎症と腎機能異常の両方が認められた場合は、速やかに多発血管炎性肉芽腫症を含む全身性血管炎の検索を行う。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”経過観察（基本方針）
Section titled “経過観察（基本方針）”上強膜炎は多くが無治療で数日〜数週間で自然治癒する。患者への安心感の付与が管理の第一歩である。冷罨法や冷やした人工涙液も症状緩和に有効である。
ステロイド点眼
Section titled “ステロイド点眼”低濃度ステロイド点眼が第一選択となる。
- 0.1%フルオロメトロン点眼：1日4回、1〜2週間
- 0.1%ベタメタゾン点眼：より強い炎症に使用
ステロイド点眼は速やかに症状を抑えるが、再発リスクを高め「リバウンド」充血を誘発する可能性が指摘されている。
強膜炎との鑑別にもステロイド・キノロン系抗菌薬の併用点眼が用いられる。点眼治療で反応が乏しい場合は強膜炎の精査・治療を行う。
- NSAID点眼：代替として使用されるが効果不十分の場合もある
- セレコキシブ100mg 1日2回内服：再発例や点眼に反応が乏しい場合に有効
- イブプロフェン800mg 1日3回内服：欧米での標準的な処方
全身疾患関連の治療
Section titled “全身疾患関連の治療”関節リウマチなどの膠原病に合併する上強膜炎では、基礎疾患の治療が重要である1)。局所治療に抵抗性の場合、プレドニゾロン内服（20〜30mg/日からの漸減療法）を併用する。
多発血管炎性肉芽腫症に伴う上強膜炎では、シクロホスファミドやリツキシマブによる寛解導入療法が有効である3)4)。リツキシマブはシクロホスファミドと比較して6か月時の寛解率が高い（64% vs 53%）とする報告がある3)。
Q 上強膜炎にステロイド点眼を使うとリバウンドしますか？
A
ステロイド点眼は上強膜炎の症状を速やかに抑えますが、中止後に「リバウンド」による充血を引き起こし、さらに強い発作を招く可能性が指摘されています。そのため、ステロイドの使用については議論の余地があるとする意見もあります。再発を繰り返す場合はNSAID内服や全身疾患の精査が推奨されます。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”病理組織学的所見
Section titled “病理組織学的所見”上強膜炎の正確な発症メカニズムは依然として解明されていない。
浅層上強膜血管網に血管充血が起こり、上強膜およびTenon囊にリンパ球を中心とする炎症細胞の浸潤がみられる。強膜自体は侵されない。
病理組織学的には非肉芽腫性で、血管拡張とリンパ球浸潤が特徴である。結節性上強膜炎では、病巣中央のフィブリノイド壊死とその周囲の類上皮細胞の配列がみられる。これらの所見から、上強膜炎と強膜炎の間に本質的な差はないとする見解もある。
酸化ストレスとの関連
Section titled “酸化ストレスとの関連”炎症は活性酸素種（ROS）を増加させ、酸化ストレスを亢進させる2)。ヒト網膜のビタミンC総量は血漿中の20倍と高濃度であり、眼組織は抗酸化システムに依存している。自己免疫性上強膜炎では、この抗酸化システムの機能低下が上強膜の炎症と組織障害を引き起こす可能性が示唆されている2)。
強膜炎との連続性
Section titled “強膜炎との連続性”上強膜炎が強膜炎に移行することはほとんどないとされるが、上強膜炎と強膜炎の病理学的所見には類似点が多い。強膜炎のほとんどの症例で上強膜にも炎症（上強膜炎）がみられることから、両者は炎症の深さの違いによるスペクトラムとして捉えることができる。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”抗酸化物質による再発予防
Section titled “抗酸化物質による再発予防”特発性再発性上強膜炎の60歳男性に対し、ビタミンC 500mg/日の内服を開始したところ、7か月間再発がなかったとする症例報告がある2)。ビタミンCは強力な抗酸化物質であり、酸化ストレスの軽減を介して眼組織の炎症を抑制する可能性がある。ただし、ケースコントロール研究や臨床試験による検証が今後必要である2)。
全身性血管炎の早期診断における眼所見の重要性
Section titled “全身性血管炎の早期診断における眼所見の重要性”多発血管炎性肉芽腫症は未治療の場合、1年死亡率が80%に達する致死的疾患であるが、免疫抑制療法により10%に低減できる3)。上強膜炎が多発血管炎性肉芽腫症の初発症状となりうることから、眼科医はこの関連性を認識し、再発性の上強膜炎では全身検査を積極的に行う必要がある3)4)。特に眼炎症と腎機能障害の併存は多発血管炎性肉芽腫症を強く示唆する3)。
生物学的製剤の応用
Section titled “生物学的製剤の応用”関節リウマチに伴う上強膜炎・強膜炎に対し、TNFα阻害薬やリツキシマブなどの生物学的製剤の有効性が報告されている1)。ただし、エタネルセプトは眼炎症を誘発・増悪させる逆説的反応が知られており、薬剤選択には注意を要する。
鑑別疾患としての腫瘍性病変
Section titled “鑑別疾患としての腫瘍性病変”上強膜炎と診断された患者が実際には眼内転移性腫瘍であった症例6)や、結膜下寄生虫症であった症例7)が報告されており、難治性・再発性の上強膜炎では悪性疾患や感染症の除外が重要である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
- Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118.
- Goyal L, Ajmera K, Pandit R. Reoccurring Episcleritis and the Role of Antioxidants. Cureus. 2022;14(4):e24111.
- Foster LD, Nyugen M, Margolin E. Conjunctivitis, episcleritis and anterior uveitis as the first presenting features of granulomatosis with polyangiitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e243558.
- Ciotoracu AC, Dimăncescu MG, Mitulescu TC, et al. A clinical case of recurrent episcleritis as the initial manifestation of granulomatosis with polyangiitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4):386-390.
- Jari M, Nasiri S, Ghandehari M. Episcleritis and posterior uveitis misdiagnosed as orbital cellulitis in a child patient with Behçet’s disease. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:1-4.
- Chong YJ, Azzopardi M, Ng B, et al. Ocular Metastasis as First Presentation of Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:684-691.
- Redón-Soriano M, Blasco A, Gomila B, et al. Subconjunctival human dirofilariasis by Dirofilaria repens in the Mediterranean Basin. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101570.