表層角膜切除術（SK）
適応：浅層に限局した病変に対する第一選択。
補助療法：マイトマイシンC（MMC）0.02%を1分間塗布する併用が報告されている。
成績：2例の二次性ケロイドに対しSK + MMC施行後、6ヶ月間再発なし1)。術後7日で視力20/20および20/25に改善した1)。
角膜ケロイド
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 角膜ケロイドとは
Section titled “1. 角膜ケロイドとは”角膜ケロイド（corneal keloid）は、角膜表面に生じる良性の真珠様灰白色隆起性病変である。線維組織の異常増殖と、無秩序なコラーゲン細線維および糖タンパク質の蓄積を特徴とする。角膜上皮の過形成とBowman層の破壊を伴う。
1865年にSzokalskiが初めて報告した2)。以来、文献に記録された症例は100例未満であり、角膜疾患のなかでもきわめて稀である。
- 二次性（続発性）：眼外傷や角膜手術後に発症する。最も多い病型であり、受傷から数ヶ月〜数年後に出現する1)
- 一次性（原発性）：先天性疾患に伴うものが典型的である。Lowe症候群（眼脳腎症候群）やRubinstein-Taybi症候群との関連が報告されている。両側性であることが多い
- 特発性：眼科的既往や全身疾患がない状態で発症する例もある。未認識の角膜感染が免疫反応を誘発した可能性が示唆されている
男性に発生率が高い傾向がある1)2)。皮膚ケロイドとは異なり、人種的な発生率の差は示されていない。
Q 角膜ケロイドは皮膚のケロイドと関係がありますか？
A
角膜ケロイドと皮膚ケロイドの間に直接的な関連は確立されていません。Rubinstein-Taybi症候群を除き、皮膚ケロイドの既往がある方でも角膜ケロイドが発症するリスクが高まるという証拠はありません。実際に、皮膚ケロイド体質の方に対するLASIK手術後の長期追跡でも、角膜ケロイドの発症は報告されていません。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”- 無痛性の視力低下：数ヶ月〜数年かけて徐々に進行する
- 外見上の変化：角膜表面の白色隆起が目視できるほど大きくなる場合がある
- 発症年齢は生後2ヶ月〜72歳と幅広いが、多くは30歳以下で発症する
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”- 典型的外観：境界明瞭で滑らかな真珠様の白色隆起性混濁。表面は光沢を有する1)2)
- 血管新生：周辺部角膜から病変に向かう新生血管を伴う場合と伴わない場合がある1)
- 病変サイズ：小さなものから角膜全体を覆う巨大なものまで多様である
69歳男性で沸騰した植物油による角膜熱傷の1年後に、下方角膜に真珠様白色隆起性病変と数本の実質内新生血管を認めた1)。
DSAEK後2年で中央角膜に巨大ケロイドを生じた35歳男性の報告では、UBMで表面から浅層実質に及ぶ厚さ1,300 μmの高輝度病変が描出された2)。
病変が大きい場合、眼瞼閉鎖を妨げて露出性角膜症を引き起こすことがある。また、角膜の大部分を覆うため眼圧測定や眼底検査が困難となる場合がある。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”二次性の原因
Section titled “二次性の原因”眼外傷や角膜手術がケロイド形成のトリガーとなる。
翼状片手術30年後・白内障手術3年後にケロイドが発生した報告もあり、受傷から発症までの期間は数ヶ月〜数十年と幅広い1)。
先天性・全身疾患関連
Section titled “先天性・全身疾患関連”- Lowe症候群（眼脳腎症候群）：比較的高頻度に角膜ケロイドを合併する。全身的な異常がケロイド形成に関与すると考えられている
- Rubinstein-Taybi症候群：両側性角膜ケロイドの報告がある
- 麻疹（rubeola）：角膜ケロイドの発症に関連することがある
過去の眼外傷や全身疾患がなくても角膜ケロイドは発症しうる。光沢のある灰白色隆起性角膜腫瘤の鑑別からケロイドを安易に除外してはならない。
Q 角膜ケロイドは予防できますか？
A
角膜ケロイドの発症を確実に予防する方法は確立されていません。ただし、角膜外傷や手術後の適切な創傷管理が重要です。角膜ケロイドの再発予防としてマイトマイシンCやトラニラスト点眼の使用が報告されていますが、完全に再発を防ぐことはできません。定期的な経過観察が推奨されます。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”角膜ケロイドの確定診断は病理組織学的検査で行われる。臨床的にケロイドが疑われれば、診断と治療を兼ねた外科的切除を行い、その切除標本を組織学的に評価するのが標準的なアプローチである。
- 細隙灯顕微鏡検査：境界明瞭な真珠様白色隆起性混濁を確認する
- 前眼部OCT（AS-OCT）：上皮下〜前部実質に境界明瞭な高輝度病変を描出する1)。後方陰影により深部の詳細は観察困難な場合がある2)
- 超音波生体顕微鏡（UBM）：病変の浸潤深度と周囲構造の評価に有用である2)。周辺正常角膜から明確に分離された高輝度病変が描出される
病理組織学的所見
Section titled “病理組織学的所見”H&E染色および周辺虹彩前癒着染色で以下の所見を確認する1)2)。
- 上皮：過形成、棘細胞症、不全角化
- Bowman層：断片化・破壊・消失1)2)
- 実質：正常な層状構造の消失、不規則に配向したコラーゲン束、活性化された線維芽細胞・筋線維芽細胞の増加1)2)
- Descemet膜：正常〜不規則な肥厚
- 内皮：通常は正常
Masson trichrome染色は実質内の不規則コラーゲン束を強調するのに有用である2)。Congo red染色陰性によりアミロイドーシスを除外する2)。
| 疾患 | 鑑別のポイント |
|---|---|
| 肥厚性角膜瘢痕 | 外傷範囲内に限局、直後に出現 |
| 角膜封入嚢胞 | 無細胞性エオジン好性物質 |
| Salzmann結節変性 | 境界明瞭な半透明隆起 |
その他の鑑別に含めるべき疾患：角膜デルモイド、Peter異常、先天性遺伝性角膜内皮変性症（CHED）、扁平上皮癌、若年性黄色肉芽腫、線維性組織球腫がある。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”小さく無症状の病変に対しては経過観察が行われる。外科的切除による角膜損傷がケロイドを悪化させるリスクがあるため、手術は視軸が著しく損なわれた場合に限定すべきとされている。ステロイド単独の薬物療法では病変の退縮は得られない。
角膜移植術
再発は角膜ケロイド治療における最大の課題である。SK、PTK、PKP後のいずれでも再発が報告されている。
- マイトマイシンC：術中補助的に使用されるが、MMC併用後の再発報告もある
- トラニラスト点眼：線維芽細胞のコラーゲン合成を抑制する肥満細胞安定剤。SKの補助療法として使用し、術後12年間再発なしとの報告がある
- 羊膜被覆：抗線維芽細胞作用・抗炎症作用を期待して使用されるが、羊膜併用後の再発報告もある
DSAEK後に発生した巨大角膜ケロイドに対してSKを施行したが、残存する線維化と内皮機能不全のため3ヶ月後にPKPが必要となった2)。
Q 角膜ケロイドは手術で治りますか？
A
表層角膜切除術（SK）やマイトマイシンCの併用により視力改善が得られた報告があり、6ヶ月間再発がなかった症例もあります。しかし、ケロイドは再発しやすい疾患であり、術後長期間の経過観察が必要です。病変の深さや範囲によっては角膜移植が必要になることもあります。担当医とよく相談して治療方針を決定してください。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”角膜ケロイドの正確な発症機序は依然として不明であるが、角膜実質細胞が線維芽細胞・筋線維芽細胞へ形質転換し過剰増殖するメカニズムが有力視されている。
角膜実質由来説
Section titled “角膜実質由来説”現代のデータは、損傷した角膜上皮から放出されるサイトカインが正常な角膜修復を妨げ、線維血管性の過剰増殖を引き起こすとする説を支持している。角膜穿孔を伴わない症例や虹彩の関与がない症例でもケロイドが形成されることが根拠となっている。
関与するサイトカイン
Section titled “関与するサイトカイン”- TGF-β1（トランスフォーミング増殖因子β1）：角膜実質細胞の筋線維芽細胞への形質転換を誘導し、α-平滑筋アクチン（α-SMA）の発現を増加させる
- BMP4（骨形成タンパク質4）：高値がTGF-βシグナル伝達に影響を与え、線維芽細胞の増殖を過剰に刺激する可能性が示唆されている
翼状片手術後および沸騰油による角膜外傷後の2例で、残存する線維芽細胞の過剰活性化がケロイド形成につながったと推察されている1)。DSAEK後の症例でも、移植手術とチューブ弁の再配置による線維芽細胞の活性化が原因と推測されている2)。
病理組織学的段階
Section titled “病理組織学的段階”病理所見はケロイドの段階により異なる。
- 初期段階：新しいコラーゲン沈着と血管新生に伴い、線維芽細胞・筋線維芽細胞が優勢
- 後期段階（硝子様期）：コラーゲン線維が緻密化し、線維芽細胞や血管は減少する
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”表層角膜切除術＋マイトマイシンCの有効性
Section titled “表層角膜切除術＋マイトマイシンCの有効性”Sharifiら（2024）は、沸騰油による角膜熱傷後および翼状片手術後にそれぞれ角膜ケロイドを発症した2例に対し、SK + MMC 0.02%（1分間）を施行した1)。術後7日で視力はそれぞれ20/20、20/25に改善し、6ヶ月間再発を認めなかった1)。
DSAEK後の角膜ケロイド
Section titled “DSAEK後の角膜ケロイド”Vera-Duarteら（2024）は、外傷後のAhmed緑内障バルブ挿入→内皮機能不全→DSAEK施行の経過をたどった35歳男性で、DSAEK後2年に巨大角膜ケロイドが出現した症例を報告した2)。これは角膜内皮移植後のケロイド発症として初報告である2)。UBMで1,300 μm厚の病変を確認し、SKを施行したが内皮機能不全が残存したため3ヶ月後にPKPを追加した2)。
これらの報告は、角膜ケロイドがあらゆる種類の眼科手術後に出現しうること、そして長期的な追跡の重要性を示している。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
- Sharifi A, Mirshekari TR, Azh M, Sadeghi H, Akbari Z, Zand A. Secondary corneal keloid: a report of two cases. Oxford Med Case Rep. 2024;2024(9):omae105.
- Vera-Duarte GR, Eskenazi-Betech R, Garcia-Padilla LA, et al. Giant corneal keloid following Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for the treatment of corneal decompensation secondary to trauma. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):404.