外傷性白内障手術

1. 外傷性白内障手術とは

眼球の穿通性外傷（penetrating injury）および鈍的外傷（blunt injury）のいずれも白内障の発症につながりうる。一般人口における眼外傷の生涯有病率は約14%であり、小児・若年男性に偏って多く見られる。眼外傷の27〜65%が白内障に至るとされ、大部分は視機能に重大な影響を及ぼし手術を要する。

視機能に重大な影響を与える白内障がない場合でも、チン氏帯損傷（zonular damage）による水晶体亜脱臼（subluxation）が生じ、外科的介入が必要となる場合がある。外傷性白内障はしばしば他の眼組織の損傷を伴い、若年層に多く発症するため、公衆衛生上の大きな負担となっている。

白内障形成のメカニズム

急速な混濁: 水晶体嚢破裂により房水が水晶体線維内に浸入

遅発性混濁: 嚢破裂なしでも外傷による力が水晶体線維にダメージを与え、数ヶ月〜数年後に形成

典型的外観: ロゼット状（rosette）または星状（stellate）の混濁

外傷性白内障の特徴

好発層: 小児・若年男性

他の眼損傷合併: 虹彩損傷・チン氏帯損傷・硝子体脱出など

緊急性: 嚢破裂・眼圧上昇では緊急摘出が必要

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

視力低下（白内障混濁の程度・部位による）
視野障害（眼圧上昇・合併損傷による）
眼痛・眼不快感

臨床所見

視力・眼圧

術前視力は術後最高矯正視力の予測に有用である。眼圧については、非対称に低い眼圧は眼球開放性外傷や毛様体解離裂隙を示唆する。眼圧上昇は水晶体起因性緑内障・前房出血・隅角後退緑内障を反映しうる。

瞳孔所見

相対的瞳孔不同（rAPD）は外傷性視神経症や視神経抜去で見られ、術後視力予後の指標となる。白内障単独ではrAPDは生じない点が重要である。

前眼部所見

所見部位	評価ポイント
角膜	混濁の程度・IOL計算への影響
前房	出血・水晶体物質・硝子体脱出
虹彩	徹照欠損・虹彩離断・散瞳障害
水晶体	混濁部位・前嚢破裂・亜脱臼・水晶体震盪

診断システム

外傷の記録にはBirmingham Eye Trauma Terminology（BETT）システムを用いる。外傷性白内障自体に特化した標準化記録システムは現存しない。

画像検査

Bモード超音波検査：後眼部観察困難例での眼内異物・網膜剥離・硝子体混濁の評価
CTスキャン：眼内・眼窩内異物および眼球形態異常の除外
超音波生体顕微鏡（UBM）：後嚢・水晶体位置・隅角・チン氏帯完全性の評価

Q 外傷後すぐに白内障ができる場合と、時間がかかる場合がありますか？

はい。白内障は外傷直後に形成されることもあれば、数ヶ月から数年後に形成されることもある。外傷後数分から数時間で水晶体が混濁した場合は前嚢損傷を強く疑う。一方、嚢破裂がない場合は外傷による力が水晶体線維にダメージを与え、遅発性の混濁として現れる。

3. 術前計画における重要事項

外傷性白内障の手術計画立案には、以下の病歴情報が不可欠である。

患者年齢: 小児では弱視リスクを考慮した早期介入が必要
受傷機転: 穿通性か鈍的か、眼内異物の有無、追加画像検査の要否
受傷からの経過: 混濁発症時期から前嚢損傷の有無を推定
眼科的既往歴: 視力ポテンシャルの推定・過去の眼内手術
全身合併症: 糖尿病・免疫不全など感染リスク増大因子
薬歴: タムスロシン（タムスロシン使用者は術中虹彩弛緩症候群に注意）・抗凝固療法・破傷風追加接種

4. 診断と検査方法

外傷性白内障の診断は詳細な病歴聴取と包括的な眼科的所見の組み合わせによる。手術適応の決定には以下が重要である：

前嚢の完全性（破裂の有無）
チン氏帯の完全性（脱臼・水晶体震盪）
後眼部の状態（網膜剥離・硝子体出血）
眼圧（緑内障の有無と種類）
全身状態と緊急手術への適応

5. 標準的な治療法

一次的摘出 vs 二次的摘出

外傷性白内障の摘出は、眼球開放性外傷直後の「一次的（primary）摘出」と、外傷後数週間〜数ヶ月後の「二次的（secondary）摘出」に大別される。

緊急摘出（一次的）の適応

水晶体嚢の破裂
前房内の水晶体物質
水晶体膨隆性緑内障
炎症・眼圧上昇リスクが高い状態

二次的摘出の利点

より正確なIOL度数計算
術中視認性の向上
「静穏な（quiet）眼」状態での手術
眼球開放性外傷での眼内炎リスクを考慮したIOL挿入延期

摘出時期	利点
一次的	単回手術・コスト削減・弱視リスク低減
二次的	IOL計算精度・視認性・炎症制御

主要な手術手技

前嚢完全性の評価

術中にトリパンブルー（trypan blue）を使用することで前嚢裂傷を特定し、白色白内障でも嚢を視認できる。嚢裂傷の疑いがある場合、ハイドロダイセクションは控えめに・慎重に行う。

チン氏帯損傷への対応

チン氏帯の脆弱性・損傷がある場合：虹彩フック・嚢拡張フックで嚢を保持
30〜90度の範囲のチン氏帯断裂（zonular dialysis）：水晶体嚢拡張リング（CTR）を使用（後嚢破損・連続環状切嚢がない場合は禁忌）
より広範なチン氏帯欠損：キャプシュラーセグメントを使用

虹彩の管理

癒着（synechiae）が水晶体視認を妨げる場合は癒着解離（synechiolysis）を施行し、術中に虹彩フックやマリューギンリング（Malyugin ring）で散瞳を確保する。

白内障の形態別手術

硬い核：水晶体乳化吸引術（低設定・愛護的に）
白色軟性・ロゼット状：単手または両手での吸引
膜様白内障：膜切除術（membranectomy）+ 前部硝子体切断術

IOL選択

嚢が温存されている場合：1ピースアクリルIOLを嚢内に挿入
後嚢破裂・前嚢温存：3ピースアクリルIOLを嚢内または毛様体溝（ciliary sulcus）に
嚢の支持がない場合：強膜固定IOL（scleral-fixated IOL）

術後管理

術後1日目・1週間目・1ヶ月目に定期診察を行う。患者は局所抗菌薬およびステロイド点眼を完遂する必要がある。合併症が生じた場合はより頻繁に経過観察し、ステロイド調整や眼圧降下薬投与を行う。

6. 小児における特別な考慮事項

小児は眼外傷の影響を不釣り合いに受けやすく、特別な管理が必要である。

術前の考慮

小児では成人より視機能に重大な影響を及ぼすと判断する閾値が低い。視軸上に3mmを超える混濁がある場合は摘出を検討すべきであり（先天白内障と同じ基準）、遅延は弱視リスクを高めるため緊急処置として一次的摘出が推奨される。

術中の考慮

2歳未満の小児では白内障摘出と同時に経扁平部硝子体切断術（pars plana vitrectomy）を行うことが多い。同年齢層ではIOL挿入は延期し、二次的処置として行う。

術後の考慮

弱視治療として健眼の遮閉法（patching）が有効な場合がある
後嚢混濁（PCO）は小児に多い術後合併症であり、放置すると弱視を招く
若年患者は炎症反応が強く、線維素性ぶどう膜炎リスクがあるため術前後の積極的なステロイド管理が必要

Q 子供の外傷性白内障はどのくらい早く手術する必要がありますか？

小児では弱視のリスクがあるため、成人よりも積極的な早期介入が求められる。中心視軸上に3mmを超える混濁がある場合は摘出の対象となり、緊急一次摘出が推奨される。手術の遅延は弱視リスクを高め、視力の恒久的な低下につながりうる。術後も健眼の遮閉法など積極的な弱視治療が必要となる。

7. 最新の研究と今後の展望

外傷性白内障の視力予後予測において、**Ocular Trauma Score（OTS）**が広く用いられる。OTSは2000年代初頭に開発され、初期視力・眼球破裂の有無・眼内炎・穿通性外傷・網膜剥離・相対的瞳孔不同の6因子から予後を算出する。300人以上の小児を対象とした回顧的研究では、OTSが小児の外傷性白内障における視力予後を信頼性高く予測することが示された。

一次的摘出と二次的摘出の優劣、穿通性外傷と鈍的外傷の予後差については、現在も相反するデータがあり、コンセンサスは得られていない。今後の研究課題としては、最適な摘出タイミングの確立、小児における長期的弱視管理の改善、IOL選択基準の精緻化が挙げられる。

強膜固定IOLの技術革新（縫合固定から縫合レス固定へ）も進んでおり、嚢の支持がない症例での視機能回復の改善が期待される。また、外傷予防のための安全対策は地域社会ごとに外傷メカニズムが異なるため、地域特性に合わせた公衆衛生的アプローチが重要とされている。

Q 外傷性白内障の手術は通常の白内障手術と何が違うのですか？

外傷性白内障手術は通常の白内障手術より難易度が高い。前嚢が破裂している可能性、チン氏帯損傷による水晶体の不安定性、癒着による散瞳困難、後嚢破裂リスクの高さなど、多くの術中困難が予想される。トリパンブルー・CTR・マリューギンリングなどの補助ツールを駆使し、白内障の形態や合併損傷に応じて手術計画を綿密に立てることが重要である。