トーリック眼内レンズ（Toric IOLs）

ひとめでわかるポイント

1. トーリック眼内レンズ（Toric IOLs）とは

トーリックIOLとは、白内障手術時に角膜乱視を同時矯正するために使用する眼内レンズ（IOL）である。通常の球面IOLは乱視を矯正できないが、トーリックIOLはレンズ自体に円柱屈折力を持つ非球対称設計を採用することで、術後の乱視残存を低減する。

白内障手術は単なる水晶体除去にとどまらず、屈折矯正手術としての要素が強まっている。患者が術後に眼鏡不要の生活を求める傾向が高まるなか、乱視矯正はますます重要となった。

普及の歴史

最初のトーリックIOLは1992年、日本の清水（Shimizu）によって考案された。²⁾ PMMA製・ポリプロピレン支持部の3ピース開放型設計であった。²⁾ 初期のシリコーンプレート型IOL（Staar Surgical社）は、回転安定性の問題から早期症例の24%で30度以上の回転が報告された。²⁾ 2006年にAlconが単ピース開放型疎水性アクリル製トーリックIOL（AcrySof）を発売し、優れた回転安定性と後嚢混濁（PCO）低減効果から広く普及した。²⁾

適応の拡大

トーリックIOLの適応は年々拡大している。²⁾ 従来の「正乱視を伴う加齢性白内障」に加え、軽〜中等度の円錐角膜、角膜移植後、翼状片切除後、Fuchs虹彩毛様体炎症候群など、多様な病態でも使用される。²⁾

Q トーリックIOLとは何ですか？

白内障手術時に角膜乱視を同時矯正できる特殊な眼内レンズです。通常の球面IOLでは術後に乱視が残るため、眼鏡が必要になりますが、トーリックIOLを使用することで多くの患者が遠方視力について眼鏡不要となります。適切な患者選択・IOL計算・手術手技が組み合わさることで高い成功率が得られます。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

トーリックIOLが必要となる乱視の主な自覚症状は以下の通りである。

遠方視力低下：特に低照度環境で悪化することが多い
像のぼやけ・ゆがみ：縦または斜め方向の視力低下が特徴的
眼鏡依存：矯正眼鏡なしでの生活が困難
羞明（まぶしさ）：高い乱視度数では光学的収差が増加

乱視による視力低下の程度は度数だけでなく、軸方向（直乱視・倒乱視・斜乱視）によっても異なる。¹⁾ 倒乱視（ATR）は直乱視（WTR）と比べ視力への影響が大きいとされる。¹⁾

臨床所見

検査	所見のポイント
手動屈折検査	慎重な検査で屈折乱視を決定
角膜曲率計	前眼部の乱視量・軸を確認
角膜トポグラフィー/トモグラフィー	不正乱視の除外に必須⁹⁾
光学式バイオメータ	眼軸長・前房深度も同時計測

すべての測定値で乱視の方向と大きさが一致していることを確認する必要がある。測定値間の不一致は不正乱視や計測誤差を示唆する。

3. 原因とリスク要因

患者選択の基準

良好な適応（適応あり）

角膜正乱視：規則正しい乱視が必要

乱視量：通常1.0D以上（2.0D以上は強いエビデンス）⁵⁾

期待値：遠方眼鏡フリーへの現実的な期待

角膜の安定性：測定値が安定している

相対的禁忌・注意が必要な例

不正乱視：角膜瘢痕・角膜拡張症では不適

チン氏帯脆弱：回転リスクが高い

瞳孔散大不良：手術の難易度が上がる

硝子体網膜・緑内障手術既往：期待成績が変わる可能性

ESCRSガイドラインでは、正乱視1.0D以上でトーリックIOLの使用を推奨しており、2.0D以上では強いエビデンス、1.5D以上では中等度のエビデンスがある。⁵⁾ 白内障手術患者の15〜29%が1.5D以上の角膜乱視を有するとされる。⁷⁾

後部角膜乱視の重要性

後部角膜乱視（PCA：posterior corneal astigmatism）は長らく軽視されてきたが、現在は計算に組み込むことが重要であると認識されている。¹⁾²⁾

Koch et al.（2012）は435患者で後部角膜乱視の平均値が0.30 Dであることを報告した。²⁾ 後部角膜の急峻経線（steep meridian）は87%の患者で垂直方向に維持されることも示された。²⁾ 直乱視（WTR）眼では後部角膜乱視が前部角膜乱視を減弱させ、倒乱視（ATR）眼では増強させる効果がある。¹⁾

後部角膜乱視を考慮したIOL計算では、考慮しない場合と比べて術後残余円柱が有意に低減する。¹⁰⁾ Barrett式、Goggin Nomogram、Baylor Nomogramなどがこの補正を組み込んでいる。¹⁾

4. 診断と検査方法

術前検査の流れ

トーリックIOL挿入前の術前評価は、通常の白内障手術前評価に加え、以下が必要である。⁹⁾

角膜トポグラフィー/トモグラフィー：乱視の種類・軸・量を確定。不正乱視を除外する。
後部角膜乱視の測定または推定：Scheimpflug装置（Pentacam等）、前眼部OCTが有用。
手動屈折検査：屈折乱視と角膜乱視の乖離がないか確認。
光学式バイオメトリー：眼軸長・前房深度・有効レンズ位置（ELP）を計測。

測定精度を上げるために複数回の計測を行い、変動の少ない安定した値を採用する。

IOL度数・円柱度数の計算

各メーカーが提供するオンライントーリック計算機を使用する。入力項目：角膜乱視（円柱度数と軸）、手術誘発乱視（SIA）、眼軸長、前房深度、希望切開位置。

代表的な計算ツール：

Alcon Toric Calculator（www.AcrySofToriccalculator.com）
ESCRS Toric Calculator（https://iolcalculator.escrs.org/）
Barrett Toric Calculator
Kane Toric Calculator

後部角膜乱視と有効レンズ位置を考慮できる計算ツールの使用が推奨される。⁹⁾¹⁰⁾

Q トーリックIOLの計算で注意すべきことは何ですか？

最も重要なのは「後部角膜乱視」の考慮です。多くの従来の計算ツールは前眼部角膜データのみを使用しており、後部角膜乱視を無視すると直乱視では過矯正、倒乱視では低矯正になる可能性があります。現在は後部角膜乱視を組み込んだBarrett式やEscrs calculatorなどのツール使用が推奨されています。また、手術誘発乱視も必ずベクター計算で反映させる必要があります。

5. 標準的な治療法

利用可能なトーリックIOL

単焦点トーリックIOLは遠方視力矯正を主目的とする。近方・中間距離は眼鏡が必要となる。

IOL名	素材	円柱度数（IOL面）	特徴
AcrySof/Clareon（Alcon）	疎水性アクリル	1.5〜6.0 D	光学径6mm、2.2mm創から挿入
TECNIS Toric（AMO）	疎水性アクリル	1.5〜6.0 D	FDA承認2013年
Staar Toric	シリコーン	2.0、3.5 D	プレート型
EnVista（B+L）	疎水性アクリル	1.25〜5.75 D	収差フリー設計

多焦点・EDOF型トーリックIOLは乱視矯正と近方〜遠方視力の同時矯正を実現する。 TECNIS Symfony Toric、AcrySof PanOptix Toric、Vivity Toricなどが代表的である。

手術手技

ステップ1：術前マーキング（軸同定）

患者を座位（または立位）にし、正面視させた状態で角膜輪部に基準マークを付ける。臥位になると眼球回旋（cyclotorsion）が生じるため、必ず座位で行う。¹⁾ 麻酔前に軸の同定を行うことが重要である。¹⁾

マーキング方法：

手動マーキング法：スリット灯顕微鏡を用い3時・6時・9時等の位置を直接マーク
画像ガイドシステム：CALLISTO eye（Zeiss）、VERION（Alcon）が虹彩紋理・結膜血管を認識して軸を自動同定。より精度が高い。¹⁾
術中ガイダンス：heads-up手術時のデジタルガイダンスマーカー表示

ステップ2：IOL挿入と軸合わせ

粘弾性物質注入後、IOLを最終目標位置より約10〜15度手前（反時計回り）で大まかに配置する。粘弾性物質を丁寧に除去後、IOLを目標位置まで回転させ、軸合わせを最終確認する。 IOLの背面・前面の粘弾性物質を完全に除去することが術後回転防止の最重要ポイントである。

軸ずれによる矯正効果の変化：

1度のずれで矯正効果が約3%減弱
30度のずれで矯正効果がほぼ消失
同じ角度のずれでも、円柱度数が高いほど視力への影響が大きい

術後フォローアップ

通常の白内障手術と同様に術後1日・1週・1ヶ月に診察を行う。 IOLの軸位置と屈折検査の結果が一致しない場合はIOL回転を疑う。術後2〜4週での軸修正手術（IOL回転）が適切な時期とされる。¹⁾ 嚢の収縮が進んだ後期（数ヶ月以降）の修正は技術的に困難となりうる。¹⁾

6. 病態生理学・詳細な発症機序

乱視と視力の関係

未矯正の乱視は視力を低下させる。¹⁾ その影響は度数だけでなく軸方向にも依存し、倒乱視は直乱視より視力への影響が大きい。¹⁾ 白内障手術で水晶体を除去すると水晶体由来の乱視成分が消失するため、術後乱視は実質的に角膜乱視（前部＋後部）のみとなる。⁷⁾

トーリックIOLの光学的原理

トーリックIOLはレンズ上に円柱屈折力（cylinder power）を持つ。最低出力のトーリックIOLは通常1.0 D（IOL面）で、これは角膜面で0.5〜0.6 Dの乱視矯正に相当する。¹⁾ IOLの球面度数が変わると必要な円柱度数も変わることがあり、有効レンズ位置も矯正量に影響する。¹⁾

回転安定性の機序

術後のIOL安定性は以下の要因が関与する。

IOL素材：疎水性アクリルは親水性アクリルやシリコーンと比べ後嚢との接着性が高く、回転安定性に優れる
嚢の大きさ：眼軸長が長く嚢が大きい眼（高度近視眼）ではIOLと嚢壁の接触が減り回転しやすい¹⁾
粘弾性物質除去の完全性：粘弾性物質が残存すると嚢内でIOLが滑りやすくなる
回転の時期：術後1時間〜翌日の早期に生じることが多い

拡大適応：円錐角膜へのトーリックIOL

円錐角膜（KC）患者の白内障手術は、IOL度数計算の予測が難しく困難が多い。⁴⁾ 不規則な前後眼角膜比率・軸の非直交性・有効レンズ位置推定の誤差などが精度低下の原因となる。⁴⁾ 系統的レビュー・メタアナリシスでは、軽度〜中等度の円錐角膜では概ね満足できる術後成績が得られるが、進行した円錐角膜（重症例）では1D以内の目標達成率が12〜48%に留まると報告されている。⁴⁾ Kane keratoconus調整式が全円錐角膜ステージで最良の成績を示した。⁴⁾

7. 最新の研究と今後の展望

トーリックIOLの成績に関するエビデンス

Goggin（2022）によるエビデンスベースの総説では、適切な術前計画・計算・手術手技により以下の成績が達成可能とされる。¹⁾

軸合わせ精度：ルーチン症例では意図した軸の5度以内が達成される¹⁾
術後残余乱視：平均約0.4 Dが達成可能¹⁾
達成率：目標の1D以内に約100%、0.5D以内に約90%が達成可能¹⁾

Singh et al.（2022）によれば、AcrySof IQ Toricは最大4.11 Dの角膜乱視を矯正可能で、0.50 D未満の術後残余乱視を60〜95%の症例で達成する。²⁾

非トーリックIOLとのメタアナリシス比較（13研究を解析）では、トーリックIOLは術後裸眼遠方視力（logMAR平均差−0.07〜−0.10）を有意に改善し、20/25未達成リスクを低減する。⁵⁾

補助トーリックIOL（STIOL）

既存の非トーリックIOL挿入後に残余乱視が残存した場合、毛様体溝（ciliary sulcus）に追加のトーリックIOLを挿入する方法（STIOL）が選択肢となる。³⁾

Rocha-de-Lossada et al.（2023）の系統的レビュー（155眼）では：³⁾

57.41%の眼で目標乱視±0.50 D以内を達成
補助トーリックIOLの平均回転量：30.48±19.90度（回転安定性に課題あり）
32.25%の症例で再固定手術（repositioning）が必要
その他合併症：高眼圧（1.93%）、角膜浮腫（1.29%）、角膜変性（1.29%）、色素分散（0.64%）

Q 術後に乱視が残っている場合はどうすればよいですか？

術後に予期しない乱視が残った場合、まずIOLの軸位置と術後屈折を確認します。軸ずれが原因であれば、術後2〜4週を目安にIOLを正しい位置に回転させる再手術（repositioning）を行います。IOLの円柱度数が不適切な場合はIOL交換や追加手術が必要になることもあります。また非トーリックIOLを使用していた場合は毛様体溝への補助トーリックIOL挿入、または角膜レーザー（レーザー角膜内切削形成術〔LASIK〕、レーザー屈折矯正角膜切除術〔PRK〕等）によるenhancementも選択肢となります。

Q 円錐角膜があってもトーリックIOLは使えますか？

軽度〜中等度の安定した円錐角膜であれば、トーリックIOLが有用な場合があります。ただし、不規則な角膜形状のために乱視矯正の予測精度が低下します。系統的レビューでは軽〜中等度の円錐角膜（Krumeich I〜II度）では比較的良好な成績が報告されていますが、進行した円錐角膜（重症）では目標から1D以内の達成率が低い傾向があります。Kane keratoconus調整計算式など、円錐角膜に対応した専用の計算式の使用が推奨されます。

8. 参考文献

Goggin M. Toric intraocular lenses: Evidence-based use. Clin Experiment Ophthalmol. 2022;50(5):481-489.
Singh VM, Ramappa M, Murthy SI, Rostov AT. Toric intraocular lenses: Expanding indications and preoperative and surgical considerations to improve outcomes. Indian J Ophthalmol. 2022;70(1):10-23.
Rocha-de-Lossada C, García-Lorente M, Zamora-de La Cruz D, Rodríguez-Calvo-de-Mora M, Fernández J. Supplemental Toric Intraocular Lenses in the Ciliary Sulcus for Correction of Residual Refractive Astigmatism: A Review. Ophthalmol Ther. 2023;12(4):1813-1826.
Yahalomi T, Achiron A, Hecht I, Arnon R, Levinger E, Pikkel J, Tuuminen R. Refractive Outcomes of Non-Toric and Toric Intraocular Lenses in Mild, Moderate and Advanced Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(9):2456.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Clinical Practice Guideline. Dublin: ESCRS; 2023. Section 6.4: Toric IOLs.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern (PPP). San Francisco: AAO; 2021. (PIIS0161642021007508)
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern (PPP). San Francisco: AAO; 2021. Section 10: Surgical Techniques.
白内障手術パーフェクトマスター. トーリックIOLと乱視軸マーキング. 眼科手術テキスト; 2022.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Clinical Practice Guideline. Dublin: ESCRS; 2023. Section 5.8: Preoperative assessment for toric IOLs.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Clinical Practice Guideline. Dublin: ESCRS; 2023. Section 6.4: Posterior corneal astigmatism and toric IOL calculation.