ISBCS適応評価のポイント
両眼性白内障の確認：両眼に手術適応のある白内障があること
屈折状態：術前から高度屈折異常がある場合、不等視による障害が大きく、ISBCSのメリットが大きい
全身状態：全身麻酔のリスクが高い患者、繰り返しの全身麻酔を避けたい患者
眼合併症の有無：眼内炎・毒性前眼部症候群（TASS）リスクを上昇させる要因がないか精査
両眼同時白内障手術（ISBCS）
1. 両眼同時白内障手術とは
Section titled “1. 両眼同時白内障手術とは”両眼同時白内障手術（Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS）は、一般に即時順次両眼白内障手術（Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS）とも呼ばれる。同日の受診において、両眼の白内障摘出・眼内レンズ挿入を独立した手術として順次実施する術式である。
これに対し、日程を分けて（数日〜数週〜数か月後に）第2眼を手術する方式を遅延順次両眼白内障手術（Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS）という2)。
ISBCSの歴史は古く、1952年にChanとDe la Pazが最初の同日両眼白内障手術を報告した。フィンランドでは1996年から積極的に導入され、現在フィンランドとスウェーデンでは全白内障手術の約40%がISBCSで実施されている3)。一方、米国では1%未満にとどまり、地域差が大きい。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”ISBCSの対象は、両眼性白内障により視力低下を来している患者である。単眼ずつ手術する場合、第1眼術後から第2眼手術までの期間に**不等視（anisometropia）**が生じる。この期間の不等視は複視・眼精疲労・転倒リスクの増加をもたらすことがある。ISBCSはこの期間をなくし、早期の両眼視機能回復を可能にする2)。
ISBCSの候補患者では以下を確認する。
ISBCS禁忌事項の評価ポイント
Q ISBCSは手術成績（視力回復）がDSBCSより劣りますか？
A
いいえ。矯正遠見視力（CDVA）のアウトカムについて、ISBCSとDSBCSに有意差はないとされている（エビデンスレベルは低〜非常に低）2)。ガイドラインに沿った抗菌予防を実施した場合、眼内炎・創口離開・黄斑浮腫・角膜浮腫など主要合併症リスクにも有意差は認められていない2)。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”ISBCSを必要とする主な背景・リスク要因を以下に示す。
| リスク・背景 | ISBCS選択理由 |
|---|---|
| 全身麻酔が必要な患者 | 繰り返しの全身麻酔リスクを回避 |
| 認知・知的障害 | 術後管理が困難なためまとめて処置 |
| 遠隔地・交通手段の制約 | 通院回数の最小化 |
| 高度屈折異常 | 術後不等視を避けるため |
| 多焦点眼内レンズ希望 | 両眼同時に視覚系を調整するため |
ダウン症患者における特殊なリスク
Section titled “ダウン症患者における特殊なリスク”ダウン症（Trisomy 21）は1000人に1人以上の出生率で、60%に眼科的問題を伴う3)。加齢とともに白内障との合併率が上昇する。このような患者では多発する顎顔面異常・短頸・肥満・認知障害により気道管理が困難であり、全身麻酔を複数回実施するリスクが高い3)。したがってISBCSの適応となることが多い。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”ISBCSを実施する前に、以下の評価が必要である。
視機能・屈折評価
- 両眼の最良矯正視力（BCVA）測定
- 生体計測（IOL度数計算）：強度近視・強度遠視・屈折矯正手術後では誤差が大きくなる
- 角膜内皮細胞密度測定
眼合併症の評価
- 角膜内皮ジストロフィ・滴状角膜の有無
- 緑内障・眼圧管理状況
- 水晶体亜脱臼・偽落屑症候群
- 過去の眼内炎症や虹彩炎
全身状態の評価
- 糖尿病・免疫抑制状態・血液疾患（白血病・リンパ腫）
- ヨードアレルギー（ポビドンヨード使用のため）
- 全身麻酔予定の場合は気道評価・心肺機能
患者選択のポイント
Section titled “患者選択のポイント”患者への十分なインフォームドコンセントが不可欠である。ISBCSの利益・リスク・代替手段（DSBCS）を説明し、同意を得る1)。
Q ISBCSを行う前に、特に注意すべき禁忌は何ですか？
A
主な禁忌は以下の通り。①未治療の眼瞼炎・涙嚢炎（眼内炎リスク）、②糖尿病・免疫抑制状態（感染リスク上昇）、③角膜内皮ジストロフィ・滴状角膜（角膜代償不全リスク）、④生体計測信頼性低下（強度近視/強度遠視、屈折矯正手術後）、⑤水晶体亜脱臼・偽落屑症候群。なお、第1眼の手術に合併症が生じた場合は第2眼の中止を検討する2)。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”基本原則：各眼を独立した別手術として扱う
Section titled “基本原則：各眼を独立した別手術として扱う”ISBCSの安全実施における最重要原則は「2眼の手術を完全に独立した別手術として実施する」ことである2)。具体的には以下を厳守する。
- 器具の完全別滅菌：第1眼に使用した器具は、第2眼手術前に完全な別サイクルで滅菌する2)
- 薬剤・デバイスの共有禁止：第1眼と第2眼で薬剤・点眼液・機器・輸液バッグなどを共有しない2)
- 患者の再消毒・再ドレーピング：第1眼終了後に再びポビドンヨード5〜10%で3分以上消毒し、新たにドレーピングを行う
- 眼内抗菌薬投与：手術終了時に前房内抗菌薬（intracameral antibiotic）を投与することが強く推奨される1) 2)
手術手技の概略
Section titled “手術手技の概略”- 第1眼の白内障摘出・眼内レンズ挿入を完了する
- 術野を閉じ、患者を再消毒・再ドレーピングする
- 新しい滅菌器具セットを用いて第2眼の手術を開始する
- 第2眼の眼内レンズ挿入後、眼内抗菌薬を投与する
第1眼に合併症が生じた場合
Section titled “第1眼に合併症が生じた場合”第1眼の手術中に予期せぬ合併症（後嚢破損など）が生じた場合、合併症を解決してから第2眼に進む。場合によっては第2眼の延期を検討する2)。
両眼術後のため眼帯は使用しない。代わりに強力な抗菌点眼薬を術直後より早期に開始する4)。
Q ISBCSは全身麻酔が必要な小児患者に特に有益ですか？
A
はい。小児白内障・知的障害・全身疾患を有する患者では、すべての白内障手術に全身麻酔が必要となる5)。全身麻酔の繰り返しは、心肺リスク・気道リスクを蓄積させる。ISBCSにより1回の全身麻酔で両眼手術を完了できるため、この患者群でのメリットは大きい。ダウン症患者など困難な気道を有する場合は特に有益とされる3)。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”ISBCSのメリット・デメリットの機序
Section titled “ISBCSのメリット・デメリットの機序”メリットの機序
ISBCSのメリットは主に以下の機序による。
- 不等視の回避：第1眼術後から第2眼手術までの期間、患者は両眼で屈折度数が大きく異なる（不等視）状態となる。この不等視は両眼融合を妨げ、転倒・事故リスクを高める。ISBCSはこの期間をゼロにする2)
- 医療資源の効率化：手術室使用時間・患者の通院回数・医療費が削減される2)
- 全身麻酔リスクの最小化：特に全身麻酔が必要な患者群では、麻酔回数を半減させることでリスクを低減できる2) 3)
デメリット・リスクの機序
- 両眼性眼内炎：細菌性眼内炎が両眼で同時発症した場合、最悪では両眼失明に至る。これがISBCSの最大の懸念事項
- 両眼性毒性前眼部症候群：非感染性の前眼部炎症が両眼で同時発症するリスク
- 両眼性屈折誤差（refractive surprise）：生体計測誤差が両眼で同一方向に生じ、かつ第1眼の結果から第2眼の度数を修正する機会が失われる
両眼性眼内炎の発症機序
Section titled “両眼性眼内炎の発症機序”プロトコル違反により生じた両眼性術後眼内炎の症例では、第1眼手術で汚染された器具を再滅菌せずに第2眼にも使用することで、病原体が両眼に伝播する4)。
典型的な経過（Kogawa et al. 2023の症例より）4)
75歳女性、肺癌に対する抗癌剤治療中（免疫抑制状態）、両眼ぶどう膜炎・続発緑内障の既往あり。ISBCS実施病院では、前房内モキシフロキサシン投与後、同一器具を再滅菌なしで両眼に使用。術翌日朝は両眼視力20/50〜20/60で炎症所見なし。同日夕より両眼視力低下が出現。術2日後に両眼結膜充血・前房蓄膿・角膜浮腫を認め、視力は光覚弁まで低下、眼圧39〜40 mmHg。同日緊急硝子体切除術施行。硝子体切除術6か月後、両眼視力20/30まで回復。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”ISBCSの安全性エビデンスの蓄積
Section titled “ISBCSの安全性エビデンスの蓄積”ESCRS白内障ガイドラインおよびAAO眼科診療ガイドライン（PPP）は、推奨される手術ガイドラインに従った場合、ISBCSはDSBCSと比較して眼内炎・毒性前眼部症候群・その他主要合併症リスクに有意差がないことを明示している1) 2)。ただし眼内炎の絶対数が非常に少ないため、確固たる結論を出すには今後さらなるデータ蓄積が必要とされる2)。
AAO IRISレジストリ（Intelligent Research in Sight）を用いた後ろ向きコホート研究では、ISBCS後の術後眼内炎発生率はDSBCSと統計学的有意差がなかった1)。
特殊な適応患者への展開
Section titled “特殊な適応患者への展開”認知・知的障害を有する小児・成人への応用
全身疾患・認知障害を有する小児54眼（30例）の白内障手術アウトカム研究では、術前視力1.4 logMAR（平均）が術後2年で1.0 logMARに改善し、約70%の保護者が児の精神運動スキルの改善を報告した5)。こうした患者では全身麻酔を繰り返すリスクが高く（全麻サービス欠如が紹介遅延原因の78%）5)、ISBCSによる1回の麻酔での両眼手術完了の意義は大きい。
多焦点眼内レンズ・老視矯正への応用
多焦点眼内レンズ（MFIOL）を双眼に挿入する場合、ISBCSは神経適応を両眼で同時に開始できる点で有利とされる。
国際ガイドラインの整備
Section titled “国際ガイドラインの整備”現在、以下の団体がISBCSのガイドラインを発行している。
- iSBCS（International Society of Bilateral Cataract Surgeons）：ISBCSの一般原則（General Principles for Excellence in ISBCS 2009）
- ESCRS（European Society of Cataract and Refractive Surgeons）：白内障ガイドライン
- Royal College of Ophthalmologists：白内障手術ガイドライン
- Canadian Ophthalmological Society：ISBCSキーポイント（2020）
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
- Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
- Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
- Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
- Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.