①トレンドレンブルグ体位
適応：脊椎・首に変形があるが、体全体を後方に傾けることができる患者（強直性脊椎炎、脊柱後弯症など）。
方法：患者を椅子に座った状態で後方に傾け、足が頭よりも高くなるようにする。
注意点：頭部が下位になるため静脈怒張が生じうる。硝子体膨隆や後房圧上昇を灌流ボトル高で補正する。
前提条件：顕微鏡が前方回転不可の術者に有用。起坐呼吸を伴う患者には適さない。
仰臥位困難患者の白内障手術体位
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 仰臥位困難患者の手術体位とは
Section titled “1. 仰臥位困難患者の手術体位とは”白内障手術は通常、患者が仰臥位（supine position）をとった状態で行われる。しかし、多くの高齢患者や特定の疾患を有する患者は、様々な理由から仰臥位をとることができない。さらに、選択肢があれば大多数の患者は白内障手術中に少し上体を起こした状態を好む。
仰臥位困難の主な原因:
- 脊椎・骨格系疾患: 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）、脊柱後弯症（kyphosis）、その他の変形性脊椎疾患
- 心肺疾患: 起坐呼吸（orthopnoea）を伴う心不全、重度の慢性閉塞性肺疾患
- 運動機能障害: 車椅子からの移乗が困難な患者
仰臥位困難の患者に対する手術は手術合併症リスクが高まる可能性があるため、患者と術者の双方が快適な状態を維持できるよう十分な準備が必要である。
Q 仰臥位困難患者に白内障手術を行うことは可能か？
A
可能である。適切な体位調整と顕微鏡の準備があれば、仰臥位がとれない患者に対しても安全な白内障手術が実施できる。ただし、標準の仰臥位手術と比較して合併症リスクが上昇する可能性があり、事前に患者へ十分な説明が必要である。
2. 主な体位の選択肢と臨床所見
Section titled “2. 主な体位の選択肢と臨床所見”自覚症状（適応の契機）
Section titled “自覚症状（適応の契機）”患者が訴える主な症状:
- 視力低下・霞み（白内障による）
- 読書・日常生活動作の困難
- 仰向けになれないことで通常の手術が困難と説明を受けた状態
臨床所見（術前評価）
Section titled “臨床所見（術前評価）”体位選択のために術前に評価すべき項目:
- 脊椎の可動域: 頸部の伸展が可能かどうか
- 呼吸機能: 起坐呼吸の有無・重症度（慢性閉塞性肺疾患、心不全の評価）
- 骨格系変形の程度: 後弯の角度、首の可動域
- 移動能力: 車椅子使用の有無、手術台への移乗可否
3. 体位管理の3選択肢
Section titled “3. 体位管理の3選択肢”仰臥位困難患者への対処法は状況に応じて以下の3種類から選択する。
②直立座位（術者立位）
適応：胸部を平らにできないが頸部の伸展が可能な患者（起坐呼吸はあるが脊椎に柔軟性がある）。
方法：患者を直立して座らせ、ヘッドレストを調整して頸部を伸展させる。術者は立位で手術を行う。
アプローチ：通常「立位耳側アプローチ（standing temporal）」が最も行いやすい。
③対面直立座位
適応：胸部を平らにできず、かつ頸部の伸展もできない患者（最も一般的な仰臥位困難例）。
方法：患者を直立して座らせ、顕微鏡を垂直から40〜60度前方に傾けて眼と対面させる。術者は患者と向き合って座る（または立つ）。
切開部位：角膜の下半分に切開を置く。右利き術者では左眼に耳側切開（0度）、右眼に下方切開（270度）。
4. 対面手術（Face-to-face Surgery）の詳細
Section titled “4. 対面手術（Face-to-face Surgery）の詳細”準備と機器要件
Section titled “準備と機器要件”対面手術を実施するためには以下の条件が必要である。
- 顕微鏡: 垂直から水平方向に近く（40〜60度）前方回転できること
- 接眼レンズ: 短く、広い範囲で上方に回転できるもの（標準品では術者の腕が高くなりすぎる場合に購入が必要）
- 手術用椅子: 様々な位置への適応が可能なもの（車椅子からの移乗が困難な患者への使用も可能）
- 術者の技量: 点眼麻酔下での白内障手術に十分に習熟していること
**点眼・前房内麻酔（topical-intracameral anesthesia）**の使用が強く推奨される。患者が顕微鏡の方に視線を向けることができるため、眼を「光軸上（on axis）」に保つことができ、手術が容易になる。対面手術においてはこの原理が特に有用である。
灌流ボトル高の調整
Section titled “灌流ボトル高の調整”対面手術では眼の位置が通常の仰臥位より床から高い位置にある。これを補正するために、灌流ボトル（infusion bottle）の高さを通常より高く設定する必要がある。トレンドレンブルグ体位でも同様に、静脈怒張による眼内圧上昇を補正するためボトル高を上げることで対処する。
Q 対面手術ではどのような切開部位が適切か？
A
角膜の下半分に切開を置くのが基本である。右利き術者の場合、左眼には耳側切開（0度）、右眼には下方切開（270度）を使用するのが最も行いやすい。ただし、患者がより仰向けに近い状態になれる、あるいは顎を顕微鏡の方へ向けられる場合はより柔軟に対応できる。
5. 術後管理と注意事項
Section titled “5. 術後管理と注意事項”仰臥位困難患者の術後管理では通常の白内障手術と同様の観察を行うが、全身疾患（心不全、慢性閉塞性肺疾患）による術後全身管理にも注意を払う必要がある。
- 術後呼吸状態・循環動態の確認
- 眼圧の経過観察
- 感染兆候の監視（眼内炎の早期発見）
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”仰臥位困難患者における解剖学的・生理学的な問題点は以下の通りである。
脊椎・骨格変形による問題:
- 強直性脊椎炎・後弯症では脊椎が固定され、頸部を伸展して眼を顕微鏡光軸に合わせることができない
- 固定された首の角度に顕微鏡を合わせるアプローチが必要
心肺疾患による問題:
- 起坐呼吸（orthopnoea）を有する心不全・重度慢性閉塞性肺疾患患者では、横になると呼吸困難が増悪する
- 仰臥位では肺静脈圧が上昇し、肺うっ血が悪化するため直立位を維持する必要がある
トレンドレンブルグ体位での生理学的変化:
- 頭部が体より低くなるため静脈怒張（venous engorgement）が生じる
- 硝子体膨隆（vitreous bulge）や後房圧（posterior pressure）の上昇が起こりうる
- 白内障手術では灌流ボトル高を上げることで補正可能
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”対面手術の大規模症例シリーズ
Section titled “対面手術の大規模症例シリーズ”SohailらはFace-face直立座位ポジショニングによる白内障手術240症例の連続症例を報告しており、この術式が高齢・合併症を有する患者に対して実施可能であることを示している（2018年）。LeeらもこのアプローチをJ Cataract Refract Surg誌に報告している（2011年）。
Heads-up Surgery（ヘッズアップ手術）
Section titled “Heads-up Surgery（ヘッズアップ手術）”近年、術者が手術用モニターを見ながら手術を行うHeads-up surgery（3D映像システムの活用）が導入されている。この技術により、顕微鏡の接眼部の角度に制約がなくなり、仰臥位困難患者への対面手術をより容易に行える可能性がある。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-9.
- Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122.