白内障手術における感染予防

ひとめでわかるポイント

1. 白内障手術における感染予防とは

術後感染性眼内炎（postoperative endophthalmitis; POE）は、白内障手術後に微生物が眼内に侵入して発症する重篤な眼内感染症である。前眼部および後眼部の両方に炎症が波及し、不可逆的な視力障害をもたらしうる。

白内障手術は眼科で最も頻繁に行われる手術であり、2021年のデータでは米国で年間370万件、欧州で700万件、世界全体で2000万件が実施されている¹⁾。日本における術後眼内炎の発症率は約0.025〜0.052%とされ、さらに減少傾向にある。米国では1970年代の0.327%から1990年代の0.087%へと低下したが、クリアコーネルインシジョンの普及に伴い一時的に増加（2003年に0.265%）した後、2013〜2017年には0.04%まで低下している³⁾。急性術後眼内炎の75%は術後1週間以内に発症する。

感染予防は以下の3段階のアプローチからなる。

術前：眼表面の微生物量の低減
術中：微生物への曝露の最小化と前房内抗菌薬投与
術後：創傷治癒までの細菌負荷の軽減

Q 術後眼内炎はどのくらいの頻度で起こるか？

日本では白内障手術後の眼内炎発症率は約0.025〜0.052%である。まれではあるが失明にいたる可能性があるため、予防策の徹底が不可欠である。近年は予防プロトコールの普及により発症率はさらに低下しつつある。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

術後眼内炎が発症した場合、以下の症状を呈する。

眼痛：最も眼内炎を疑う重要な症状である。ただし弱毒菌では眼痛を欠くこともある。
視力低下：急性術後眼内炎の94%で認められる。
充血：結膜充血・毛様充血を呈する。
眼瞼腫脹：感染徴候として重要である。
霧視：硝子体混濁に伴い生じる。

臨床所見

細菌性眼内炎は発症時期により3型に大別される。

急性型

発症時期：術後1週間以内

起炎菌：黄色ブドウ球菌、腸球菌、緑膿菌などの強毒菌

所見：強い前房内炎症、前房蓄膿、硝子体混濁。症状が強く進行が急速である。

亜急性型

発症時期：術後2週間程度

起炎菌：表皮ブドウ球菌などの弱毒菌

所見：亜急性の経過を示す。前房内炎症は急性型より軽い。

遅発型

発症時期：術後数週〜数ヶ月

起炎菌：アクネ菌（Cutibacterium acnes）、コリネバクテリウム属

所見：水晶体嚢に特徴的な白色混濁（white plaque）を認めることが多い。症状は軽い。

特徴的な眼所見は以下の通りである。

角膜後面沈着物を伴う虹彩炎：眼内炎に特徴的である。
前房蓄膿：最初に眼内炎を疑う有力な所見である。隅角鏡検査で初めて判明する角隅蓄膿（angle hypopyon）もある。
硝子体混濁：炎症の後眼部への波及を示す。
フィブリン析出：前房内に認められる。

3. 原因とリスク要因

感染経路

術中に眼内レンズ（眼内レンズ）に付着した細菌が眼内に持ち込まれる場合が最も多い。術後では、創閉鎖が不十分な時期に眼表面の細菌が前房内に逆流して侵入する。患者自身の眼瞼縁・結膜の常在菌が主な感染源である¹⁾。

主な起炎菌

術後眼内炎はグラム陽性菌が大部分を占める（94.2%）¹⁾。

起炎菌	特徴	備考
CNS（表皮ブドウ球菌等）	最多（約70%）	弱毒〜中等度
黄色ブドウ球菌	急性型に多い	MRSA増加
腸球菌	予後不良	セフェム系は無効

その他、連鎖球菌属やグラム陰性桿菌（緑膿菌等）も起炎菌となる。遅発性ではアクネ菌が多い。

リスク因子

後嚢破損・硝子体脱出：発症率が約2.68倍に上昇する
手術時間の延長
免疫不全
活動性眼瞼炎・涙嚢閉塞
下方切開
高齢（80歳以上）
手術件数が少ない施設・経験の浅い術者

Q 術後何日くらいまで感染に注意が必要か？

急性眼内炎の大部分は術後1週間以内に発症する。しかし亜急性型や遅発型もあるため、術後数週間〜数ヶ月は定期的な経過観察が重要である。眼痛・視力低下などの症状が出現した場合は直ちに受診すべきである。

4. 診断と検査方法

臨床診断

眼内炎の診断は臨床所見に基づいて行われる。

細隙灯顕微鏡検査：角膜浮腫、前房内炎症（細胞・フレア）、角膜裏面沈着物、フィブリン析出、前房蓄膿の有無を確認する。
隅角鏡検査：細隙灯では確認できない角隅蓄膿の検出に有用である。眼内炎を疑った場合は前房蓄膿がなくても隅角鏡を入れるべきである。
眼底検査：硝子体混濁、網膜血管炎、網膜出血、白斑の確認。散瞳不良例では広角眼底カメラが有用である。
Bモードエコー：眼底透見困難時の硝子体混濁評価に有用である。
網膜電図（ERG）：b波の減弱は予後不良因子である。

鑑別診断

中毒性前眼部症候群（TASS）：亜急性〜遅発性に発症する無菌性の炎症である。眼内レンズ製造過程の不備や不純物混入が原因となる。眼脂・眼瞼腫脹などの感染徴候が軽い場合や両眼性の場合に考慮する。
内因性ぶどう膜炎：遅発性に両眼の炎症を起こす場合は、発症頻度から内因性ぶどう膜炎の可能性が高い。

確定診断

起炎菌の同定が確定診断となる。前房水または硝子体液を採取して細菌検査に提出する。菌の同定率は必ずしも高くないが、感受性のある抗菌薬の選択と無菌性眼内炎との鑑別に不可欠であるため、必ず行う。

5. 標準的な治療法

予防策（感染予防プロトコール）

白内障手術における眼内炎予防は複数の対策を組み合わせて行う。

術前消毒（ポビドンヨード）

術前のポビドンヨード（PVP-I）消毒は最もエビデンスが確立された予防法である¹⁾。PVP-Iはグラム陽性菌・グラム陰性菌・真菌・ウイルス・原虫に対して広域の殺菌活性を示し、薬剤耐性を生じにくい¹⁾。1991年にニューヨーク眼科耳鼻科病院で行われた無作為化比較試験により、術前PVP-Iの塗布が術後眼内炎の発生率を低下させることが確認されて以降、PVP-Iは術野消毒の標準となった²⁾。

PVP-Iの殺菌活性は滴下濃度ではなく遊離ヨウ素の量に依存する。希釈すると遊離分子ヨウ素の量が一旦増加する「ベル型現象」があり、低濃度で殺菌力に優れる²⁾。

濃度	遊離ヨウ素	特徴
0.1%	24 ppm（最高）	殺菌活性が最大、15秒で効果発現
1%	13 ppm	組織毒性が低い
10%	5 ppm	皮膚・眼周囲用、角膜には短時間接触

標準法：5〜10%ポビドンヨードを角膜・結膜嚢・眼周囲皮膚に手術の少なくとも3分前に点眼する
術中反復洗浄法：0.25%ポビドンヨードを手術中20〜30秒ごとに術野に反復滴下する。前房内汚染率を0%に低減させたとの報告がある¹⁾。0.25%は眼表面での希釈により約0.1%（至適濃度）となる²⁾

日本における実施方法：

皮膚消毒：10% PVP-Iで30秒以上洗浄する。角膜への付着は角膜障害を来すため、洗浄中は眼を閉じてもらう
結膜嚢洗浄：0.25% PVP-I（またはPAヨード8倍希釈）で綿棒を用いてマイボーム腺開口部や眼脂付着部位を丁寧に除去しながら十分量洗浄する
PAヨードは冷蔵庫から出した直後は不活化効果が低下するため、必ず室温に戻してから使用する。非密閉容器で保存した場合、有効要素残率は5時間で60%まで低下する
眼内レンズ挿入直前に眼表面を希釈ヨウ素系消毒薬で再洗浄することが推奨されている

注意：術前のリドカインゲルの先行使用はPVP-Iの殺菌効果を減弱させることが示されている²⁾。PVP-I点眼後に局所麻酔を行うことが望ましい。

PVP-Iアレルギーへの対応

「ヨードアレルギー」は臨床で頻繁に遭遇する申告であるが、その多くは誤解に基づいている。ヨードは甲状腺ホルモンやアミノ酸の構成要素であり、人体に不可欠な元素であるため、元素としてのヨードに対する真のアレルギーは生物学的に考えにくい³⁾。

造影剤反応や貝類アレルギーが「ヨードアレルギー」と混同されてきたが、貝類アレルギーの原因物質はトロポミオシンであり、造影剤反応は浸透圧や非免疫学的メディエーター放出が主な機序であってヨード自体は直接関与しない³⁾。PVP-Iに対する真のアレルギー（IgE依存性アナフィラキシー）は極めて稀であり、PVP-I塗布後の灼熱感や充血の多くは用量依存的な化学的刺激反応である³⁾。

「ヨードアレルギー」の自己申告のみでPVP-Iを回避した抗VEGF注射患者群では、眼内炎発生率が9.4%と高率であり、後にPVP-Iを投与されたこれらの患者にアレルギー反応を起こした者はいなかった³⁾。自己申告のみでPVP-Iを回避することは危険である。

PVP-Iアレルギーが証明された場合はクロルヘキシジン（0.02〜0.05%）を代替として使用できる。ただし、クロルヘキシジンは眼表面に対して毒性を有し不可逆的な角膜炎を引き起こす可能性があるため、十分な濃度管理が必要である²⁾。

なお、インドシアニングリーン（ICG）はヨウ素を含有するため、ヨード過敏症の既往がある患者には禁忌である。ICG造影ではショック（0.1%）、悪心・嘔吐・蕁麻疹（0.1〜5%未満）が報告されている³⁾。

術前抗菌薬点眼

術前の局所抗菌薬が結膜嚢の常在菌を減少させることを示した研究がある。しかし、培養で証明された眼内炎の予防における決定的なエビデンスは得られていない。日本の教科書では「術前の抗菌薬点眼による結膜嚢の減菌は必須」とされている。

前房内抗菌薬投与

手術終了時の前房内（intracameral; IC）抗菌薬投与は、眼内炎リスクを有意に低減する。

セフロキシム：1mg/0.1mL。現在、前房内投与として唯一承認されている抗菌薬である。ESCRSの大規模前向きRCTで有効性が実証された。眼内炎リスクのOR 0.29〜0.30。
モキシフロキサシン：グラム陽性菌・グラム陰性菌に広い抗菌スペクトルを有する。OR 0.26〜0.29。日本では松浦らが有効性と安全性を報告している。

ESCRSの前向きRCTでは、前房内セフロキシム1mg/0.1mLの投与群、周術期レボフロキサシン点眼群、両者併用群、いずれも行わない群の4群を比較した。全群に術後6日間のレボフロキサシン点眼が行われた¹⁾。前房内抗菌薬の投与により眼内炎発生が有意に減少した。

前房内抗菌薬を使用しない場合の眼内炎発症リスクは、使用群と比較して相対リスクが2.94倍に上昇する。17研究・約90万眼のプール解析では、前房内抗菌薬の使用がOR 0.20（95% CI 0.13〜0.32）で眼内炎リスクを有意に低下させた²⁾。なお、バンコマイシンの前房内使用は出血性閉塞性網膜血管炎との関連が指摘されている。

術後抗菌薬点眼

前房内抗菌薬と術後点眼の併用が点眼単独より有効であるかは明確でない。前房内抗菌薬を使用した場合に術後点眼を追加する根拠は十分でないとする報告がある。

切開創の管理

角膜切開の使用増加に伴い、強膜トンネル切開と比較して眼内炎リスクが上昇したとする報告がある。以下の対策が重要である。

手術終了時の確実な創閉鎖の確認
実質ハイドレーション：効果は術後少なくとも1週間持続する
サイデル試験による漏出の確認
必要に応じた縫合
灌流液注入により眼圧を約20mmHg以上にして手術を終了する

眼内炎が発症した場合の治療

治療は病期によって大別される。

前房炎症期

前房内の炎症が初期で前房蓄膿に至っていない段階である。急性・亜急性発症であれば抗菌薬点眼を増やし、感染徴候の出現に注意しながら毎日経過を観察する。

前房蓄膿期

前房蓄膿を認めるが硝子体混濁がない場合は、前房洗浄と抗菌薬の前房内・硝子体内注入を行う。

バンコマイシン：1.0mg/0.1mL
セフタジジム：2.0〜2.25mg/0.1mL

保存的治療（頻回点眼・結膜下注射）は前房蓄膿期には効果が薄い。

硝子体混濁期

硝子体に炎症が波及した場合は原則として硝子体手術の適応となる。日本では早期硝子体手術を行うことが一般的である。硝子体切除に加え、水晶体嚢内洗浄・後嚢切除・抗菌薬硝子体内注入を併用する。嚢内に菌塊を認める場合は眼内レンズの摘出または交換を行う。

灌流液	濃度	用法
バンコマイシン	20μg/mL	灌流液に混注
セフタジジム	40μg/mL	灌流液に混注

術後はバンコマイシン1%点眼、セフタジジム2%点眼の頻回点眼（1時間おき）と、イミペネム（チエナム®）0.5〜1.0g 1日2回の点滴を行う。

Q 前房内抗菌薬を使えばほかの予防策は不要か？

前房内抗菌薬は有効な予防法であるが、単独で十分ではない。ポビドンヨードによる術前消毒と適切な手術手技が予防の基盤であり、前房内抗菌薬はそれらに追加することで効果を発揮する。複数の対策を組み合わせた総合的アプローチが重要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

術後眼内炎の発症には、術中または術後早期に病原体が眼内に侵入する過程が関与する。ESCRSが提唱する眼内炎予防の3段階モデルは以下の通りである²⁾。

「国境管理（border control）」：眼表面の消毒（PVP-I塗布）により微生物が眼内に侵入するのを防ぐ。最も重要なステップである。
眼内洗浄（irrigation）：前房内に入り込んだ菌を術中洗浄で減少させる。
残存菌の制御（antibacterial drugs）：手術終了時に前房内に残存する細菌を抗菌薬で制御する。

感染経路

術中経路：眼内レンズへの付着が最も多い。インジェクターを用いた眼内レンズ挿入でも、創口に触れる際に汚染が生じうる。手術器具・灌流液・手術室環境からの汚染はまれであるが報告されている¹⁾。
術後経路：創閉鎖が不十分な時期に、眼内外の圧較差により眼表面の細菌が前房内に逆流する。角膜切開では強膜トンネル切開と比較して弁構造が弱く、この機序が生じやすい。

起炎菌と薬剤耐性

近年、抗菌薬耐性菌（AMR）が問題となっている。ARMOR研究によれば、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の39%、MRSAの59%に多剤耐性が認められている¹⁾。4大起炎菌はCNS、腸球菌、MRSA、アクネ菌である。

起炎菌ごとに有効な抗菌薬は異なる。

腸球菌：アンピシリン・イミペネムが著効するが、セフェム系は無効
アクネ菌：エリスロマイシン・ミノサイクリンが有効
MRSA・MRSE：バンコマイシンまたはアルベカシン（ハベカシン®）のみ有効

消毒薬の作用機序と薬剤耐性回避

薬剤耐性菌の増加に伴い、消毒薬を中心とした予防戦略が重視されている¹⁾。

Grzybowskiら（2025）のレビューでは、ポビドンヨード（PVP-I）がグラム陽性菌・グラム陰性菌・真菌・ウイルス・原虫に対して広域の殺菌活性を持ち、薬剤耐性を生じにくい点から予防的消毒のゴールドスタンダードとされた¹⁾。PVP-Iはポリビニルピロリドン（PVP）とヨウ素の複合体であり、溶液中の遊離ヨウ素が細菌の細胞膜の飽和脂肪酸に結合して水素イオンと置換し、細胞膜に細孔を形成して細菌細胞死を誘発する²⁾。PVPは細菌細胞膜への親和性により、ヨウ素を標的に効率よく送達する役割を担う。PVP-Iに対する微生物耐性は現在まで報告されていない²⁾。

主な消毒薬の特性は以下の通りである。

PVP-I：広域スペクトル。2.5%以上の単回塗布で表皮ブドウ球菌を殺菌可能¹⁾。アレルギーはまれだが、約29%に接触性皮膚炎の報告がある¹⁾。
クロルヘキシジン（CHX）：0.02〜0.1%で眼科使用に安全。PVP-Iアレルギー時の代替として有効。硝子体注射前の消毒でPVP-Iと同等の眼内炎発症率を示す報告がある¹⁾。
PHMB：広域の殺菌活性と低い耐性リスクを持つ。硝子体注射前消毒でPVP-Iと同等の低い眼内炎率（0.037%）を達成¹⁾。
次亜塩素酸（HOCl）：PVP-Iと比較して殺菌力がやや劣る可能性がある¹⁾。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

島田テクニック（Shimada Technique）

Shimada and Nakashizukaにより開発された術中PVP-I洗浄の手法「島田テクニック」は、術中に0.25% PVP-Iを20〜30秒ごとに繰り返し眼表面に洗浄するものである²⁾。角膜内皮への損傷なしに前房内細菌汚染率を有意に低下させたことが報告されており（生理食塩水群と比較してp = 0.0017）、術中継続的消毒の新たな標準として注目されている²⁾。

消毒薬の新たな選択肢

従来のPVP-Iに加えて、複数の新規消毒薬が検討されている。

Grassiら（2024）のOPERA試験では、リポソームオゾン化オイル（LOO）0.5%が硝子体注射前の消毒においてPVP-I 5%と同等の微生物量減少効果を示しつつ、より良好な忍容性を達成した（微生物量減少72% vs 50%、p<0.001）¹⁾。LOOは抗菌・抗炎症・組織修復促進作用を兼ね備える。

Romanoら（2024）のRCTでは、0.02%クロルヘキシジンが0.6%PVP-Iと比較してより大きな細菌負荷低減効果を示し、患者の不快感も軽減された¹⁾。

抗菌薬点眼の見直し

硝子体注射の分野では、術後の抗菌薬点眼が消毒薬に置き換えられつつある。米国・欧州の一部では、硝子体注射前にPVP-I単独使用とし、抗菌薬点眼を省略するプロトコールが採用されている¹⁾。白内障手術においても、前房内抗菌薬使用時の術後点眼の必要性については議論が続いている。

北欧の一部の国では、白内障手術においても抗菌薬点眼を消毒薬に置き換えるプロトコールが導入されつつある¹⁾。薬剤耐性を助長しない消毒薬の利点が注目されている。

8. 参考文献

Grzybowski A, Bajorinaitė A, Zemaitienė R. The rising importance of antiseptics in ophthalmology: from endophthalmitis prevention to treatment of ocular infections. Ophthalmol Ther. 2025;14:2735-2752.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.