単焦点IOL
遠方矯正：遠方にピントを合わせる最も基本的なIOLである。
術後：近方視には老眼鏡が必要となる。
利点：光学的質が高く、グレア・ハローが少ない。
透明水晶体摘出術
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 透明水晶体摘出術とは
Section titled “1. 透明水晶体摘出術とは”透明水晶体摘出術（clear lens extraction; CLE）は、白内障手術と同様の手法で透明な水晶体を摘出し、IOLを挿入する屈折矯正手術である。白内障手術との唯一の違いは、水晶体に混濁が存在しない点にある。屈折性レンズ交換（refractive lens exchange; RLE）とも呼ばれる。
CLEの主な適応は以下の2つである。
- 重度の屈折異常の矯正：強度近視や強度遠視など、LASIKやPRKでは対応できない高度屈折異常を有する患者が対象となる。多焦点IOLの挿入を希望する老視患者にも適応される。
- 閉塞隅角緑内障の治療：水晶体を摘出することで前房を深くし、隅角を開大させる。EAGLE研究では、原発閉塞隅角緑内障（PACG）に対してCLEがレーザー周辺虹彩切開術（LPI）よりも有効かつ費用対効果が高いことが示された1)。
患者選択における注意点
Section titled “患者選択における注意点”年齢は重要な選択基準である。若年者は調節力が保たれており、CLE後に老視を生じるため通常は適応とならない。眼軸長と網膜剥離リスクの評価も不可欠であり、強度近視患者では術後の網膜合併症リスクが高まる。
以下の病態ではCLEは禁忌またはリスクが高い。
Q 透明水晶体摘出術とレーシック（LASIK）の違いは何か？
A
LASIKは角膜をレーザーで切削して屈折を変える手術であり、軽度〜中等度の屈折異常が対象である。CLEは水晶体を摘出してIOLを挿入する手術であり、LASIKでは対応できない強度屈折異常や老視が主な適応となる。CLEでは調節力が失われるため、若年者には通常行われない。
4. 術前評価と検査
Section titled “4. 術前評価と検査”CLEの術前評価は白内障手術と共通する。以下の検査が必要である。
- 屈折検査・眼軸長測定：IOL度数計算のために必須である。目標屈折値は患者の希望とIOLの種類に応じて選択する2)。
- 角膜形状解析：乱視の評価とIOL選択に用いる。トーリックIOLやLRI（乱視矯正切開）の適応を判断する。
- 隅角検査：閉塞隅角緑内障が適応の場合、隅角の評価が重要である。前眼部OCTや超音波生体顕微鏡による定量的評価が推奨される。
- 眼底検査：特に強度近視眼では、網膜裂孔や格子状変性の有無を術前に精査する。網膜剥離のリスク因子を事前に把握する。
- 角膜内皮細胞検査：術中の内皮障害リスクを評価するために測定する。
IOLの目標屈折値の選択においては、患者と術者が十分な共有意思決定（shared decision-making）を行うことが推奨されている2)。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”CLEの手術手技は、IOL挿入を伴う超音波水晶体乳化吸引術（PEA）と基本的に同一である。主な手順は以下の通りである。
- 麻酔：点眼麻酔が基本である。症例によってはTenon囊下麻酔を用いる。
- 角膜切開：2〜3mmの小切開を作成する。自己閉鎖創とすることで術後縫合は通常不要である。乱視軽減のため、急峻子午線上に切開を置くことがある。
- 前囊切開（CCC）：連続円形前囊切開を行う。IOLの固定・センタリングに重要である。
- 水晶体の除去：透明水晶体は核が軟らかいため、超音波発振を最小限に抑えた嚢上手技が可能である。I/Aハンドピースのみで核を吸引除去できる場合もある。角膜内皮への侵襲が少ない点が利点である。
- IOL挿入：折り畳み式（foldable）IOLを小切開創から挿入し、水晶体囊内に固定する。
- 粘弾性物質の除去と創口閉鎖：術後眼圧上昇を防ぐため粘弾性物質を十分に吸引し、創口の水密性を確認する。
IOLの選択
Section titled “IOLの選択”患者の希望と生活スタイルに応じてIOLの種類を選択する2)。
多焦点IOL
モノビジョン
左右差矯正：優位眼を遠方用、非優位眼を近方用に設定する。
適応：コンタクトレンズでモノビジョンに適応できた患者に有効である。
利点：単焦点IOLで眼鏡依存を軽減できる。
多焦点IOLは遠方・近方・中間距離の非矯正視力において単焦点IOLより優れるが、グレアやハロー等の不快な光学現象が生じうる。患者への十分な説明が不可欠である2)。
閉塞隅角緑内障に対するCLE
Section titled “閉塞隅角緑内障に対するCLE”原発閉塞隅角疾患（PACD）に対するCLEは、眼圧コントロールにおいてLPIよりも優れた成績を示す1)。緑内障診療ガイドライン（第5版）によれば、以下の効果が報告されている。
- 眼圧コントロール：PACD眼に対する5つのRCTすべてで、水晶体再建術のほうがLPIに比べて眼圧コントロールが良好であった1)。水晶体再建術による眼圧コントロールの生存率は3年で89.5%であった。
- 前房・隅角の改善：中心前房深度・前房容積は水晶体再建術でLPIよりも有意に改善される。水晶体膨隆度（lens vault）、隅角開大度（AOD）、隅角角度（ARA）も有意に改善される1)。
- 追加治療の減少：術後眼圧コントロールに必要な点眼薬数は水晶体再建術のほうが有意に少ない1)。
なお、LPIによる初期治療を先行し、その後にCLEを行う方針も考慮される3)。
Q 多焦点眼内レンズにはどのようなデメリットがあるか？
A
多焦点IOLでは夜間のグレア（光のにじみ）やハロー（光の輪）が生じることがある。コントラスト感度の低下やwaxy vision（蝋様の見え方）を訴える患者もいる。不満例への対応としてIOL交換が必要になる場合もあり、十分な術前説明が重要である。
Q 閉塞隅角緑内障に対してCLEは有効か？
A
原発閉塞隅角緑内障に対するCLEは、LPIよりも眼圧コントロールが良好であり、追加の薬物治療が少なくてすむことが複数のRCTで示されている1)。「標準的な治療法」の項を参照。
6. 合併症
Section titled “6. 合併症”CLEの合併症は基本的に白内障手術と同様である。
- 後嚢破損・硝子体脱出：術中に生じうる代表的な合併症である。生じた場合は前部硝子体切除とIOLの囊外固定を行う。
- 網膜剥離：特に強度近視眼では術後の後硝子体剥離が早期に生じやすく、網膜剥離のリスクが上昇する。長期的な経過観察が重要である。
- 眼内炎：術後の細菌感染により生じる最も重篤な合併症の一つである。
- 術後前眼部中毒症候群（TASS）：術後早期に無菌性の前眼部炎症を呈する。
- 角膜内皮障害：超音波エネルギーや器具操作による内皮細胞減少が生じうる。CLEでは核が軟らかいため、通常の白内障手術よりリスクは低い。
- 後発白内障：残存した水晶体上皮細胞の増殖により水晶体囊が混濁する。Nd:YAGレーザー後囊切開術で治療する。
PACD眼に対するCLE後の有害事象については、重篤なものの報告は少なく、LPIとの間に有意差はなかったとされる1)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”調節型IOL
Section titled “調節型IOL”水晶体の調節機能を再現することを目指したIOLの開発が進められている。毛様体筋の収縮に応じて焦点距離が変化する設計であり、実用化されれば若年者におけるCLEの適応拡大につながる可能性がある。
焦点深度拡張型IOL（EDOF）
Section titled “焦点深度拡張型IOL（EDOF）”従来の多焦点IOLとは異なり、焦点深度を拡張することで連続的な視力を提供するIOLである。グレアやハローが少ないとされ、CLEにおけるIOL選択肢として期待されている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022.
- ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract. 2024.
- Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388:1389-1397.