前嚢切開のコツ
リングキャリパー：プルキンエ反射の中心に合わせる。キャリパーが前嚢にしっかり押し当てられていることを確認する。
切開サイズ：キャリパーの内側に留まり、やや小さめを目指す。オーバーサイズよりも小さめの方が安全である。
Callisto：5.2mm投影のデジタルガイドも使用可能である。
バッグ・イン・ザ・レンズ（BIL）固定法による白内障手術
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. BIL固定法による白内障手術とは
Section titled “1. BIL固定法による白内障手術とは”白内障手術は眼科で最も頻繁に行われる手術の一つである。世界で年間950万件以上が実施されている。標準術式は水晶体超音波乳化吸引術（phacoemulsification）と眼内レンズ（IOL）の水晶体嚢内挿入である。
しかし術後に残存した水晶体上皮細胞（LECs）が後嚢上で増殖・移動し、後発白内障（posterior capsular opacification: PCO）を生じることがある。PCOの有病率は0.3〜28.4%と報告され、現代の手術手技・眼内レンズデザインでは通常5%以下である2)。治療にはNd:YAGレーザー後嚢切開術を行うが、急性眼圧上昇・網膜裂孔・網膜剥離・黄斑浮腫・眼内レンズ損傷などの合併症リスクを伴う1)。
バッグ・イン・ザ・レンズ（Bag-In-the-Lens: BIL）固定法は、このPCOの問題を根本的に解決するために開発された手技である。2002年にベルギーのTassignonらが成人例で初めて報告し、2007年には小児白内障への応用も報告された。同一直径の前嚢切開（anterior capsulorhexis）と後部連続環状水晶体嚢切開（PCCC）を行い、専用眼内レンズの溝に両嚢の切開縁を360度嵌合させる。通常の「レンズ・イン・ザ・バッグ（嚢内挿入）」とは逆に、「嚢をレンズに嵌める」概念である。
BIL眼内レンズのデザイン
Section titled “BIL眼内レンズのデザイン”標準的なBIL 眼内レンズはMorcher 89A（FCI, Germany）である。直径5mmのバイコンベックス（両凸）アクリル製親水性レンズで、光学面に垂直な2つの支持部（haptics）の間に溝（interhaptic groove）を有する。全径は7.5mmである。球面単焦点型とトーリック（乱視矯正）型がある。
| 型番 | 全径 | 対象 |
|---|---|---|
| 89A（光学面5.0mm） | 7.5 mm | 成人（標準） |
| 89D（光学面4.5mm） | 6.5 mm | 小児（眼軸長18mm未満） |
| 89F（光学面5.0mm） | 8.5 mm | 硝子体同時手術 |
Q BIL固定法と従来の嚢内挿入法は何が違うのか？
A
従来法では眼内レンズを水晶体嚢の中に入れる（レンズ・イン・ザ・バッグ）。BILでは逆に、前嚢と後嚢の切開縁を眼内レンズ溝に嵌合させる（バッグ・イン・ザ・レンズ）。これにより両嚢が全周で癒合し、水晶体上皮細胞の増殖障壁を形成する。
2. 適応と禁忌
Section titled “2. 適応と禁忌”BIL固定法はすべての白内障症例に適応可能であるが、以下の患者群で特に有用である。
- 小児白内障：Nd:YAGレーザー治療への協力が困難であり、クリアな視軸が弱視訓練に不可欠である。
- 障害者・認知症患者：全身麻酔下で手術を受ける患者で、術後のレーザー治療が困難な場合。
- 慢性眼内炎症の既往：PCO発生リスクが高い患者。
- 眼底精査が必要な患者：糖尿病網膜症や網膜疾患の経過観察にクリアな視軸が求められる場合。
- 大きな嚢破損を伴う外傷性白内障
- 重度の小眼球症
- 重度の毛様小帯脆弱（zonulopathy）
- 水晶体亜脱臼
3. 後発白内障の問題とBIL開発の背景
Section titled “3. 後発白内障の問題とBIL開発の背景”後発白内障の発生機序
Section titled “後発白内障の発生機序”白内障手術後、水晶体嚢内に残存したLECsが後嚢上で増殖・化生を起こす1)。PCOの発生は術後時間経過とともに増加する1)。Nd:YAGレーザー後嚢切開の施行率は5%未満〜54%と報告に幅がある1)。
PCOの発生には複数の因子が関与する1)。嚢収縮症候群（capsular contraction syndrome）も関連する合併症であり、前嚢切開後の残存LECsの化生と線維化が原因と考えられている2)。リスク因子として、前嚢切開径が小さいこと、毛様小帯脆弱、偽落屑症候群、網膜色素変性症、糖尿病、慢性眼内炎症、強度近視が知られている2)。
Q 後発白内障はどのくらいの頻度で起こるのか？
A
PCOの有病率は報告により0.3〜28.4%と幅がある2)。現代の手術手技と眼内レンズデザインでは通常5%以下とされる2)。BIL固定法が適切に行われた場合、成人では7年間のフォローアップでもPCO発生は認められていない。
5. 手術手技
Section titled “5. 手術手技”成人における手技
Section titled “成人における手技”手術の主要ステップは以下の通りである。
- 通常通りの水晶体超音波乳化吸引術と皮質吸引
- 直径5.2mmのPMMA製リングキャリパー（Morcher）を前房内に挿入し、直径5mmの前嚢切開を較正する
- 粘弾性物質を残存前嚢の上（毛様溝内）に注入する。水晶体嚢内には注入しない
- 30ゲージ針で後嚢に微小穿刺を行う
- ベルガー腔に分散型粘弾性物質（Viscoat等）を注入し、前部硝子体膜を押し戻す
- 前嚢切開と同一直径の後部連続環状水晶体嚢切開（PCCC）を行う
- BIL 眼内レンズを前房内に注入する。後方支持部を先にカートリッジにセットする
- 後方支持部を6時方向に押し下げ、左右に動かしながら両嚢間に360度挿入する
- 粘弾性物質を吸引後、虹彩捕捉予防のため縮瞳薬を注入する
後嚢切開のコツ
粘弾性物質：嚢内ではなく前嚢の上に注入し、前嚢と後嚢を密着させる。
PCCC：前嚢切開をガイドとして同一サイズの後嚢切開を行う。
前部硝子体切除：硝子体が前房に脱出した場合にのみ行う。通常は不要である。
散瞳不良時の対応
Section titled “散瞳不良時の対応”Malyugin ringを使用する場合、その全径（6.25mm）がBILの全径（7.5mm）より小さいため、BIL挿入前に取り外す必要がある。縮瞳が強い場合は虹彩フックの方が使いやすい。
毛様小帯脆弱への対応
Section titled “毛様小帯脆弱への対応”広範な毛様小帯欠損（落屑症候群や外傷性白内障）では、水晶体嚢拡張リング（CTR）に加えて豆型セグメント（bean-shaped segment）を用いることでBIL手技を適応できる。
硝子体手術同時手術
Section titled “硝子体手術同時手術”タンポナーデ物質（ガス・オイル）使用時は虹彩捕捉のリスクがある。Morcher 89F（前方支持部が大きい）を使用する。89Aを用いる場合は、タンポナーデ物質が50%以上吸収されるまで散瞳を避ける（SF6で1週間、C2F6で2週間、C3F8で3〜4週間）。
小児における手技
Section titled “小児における手技”小児では嚢の弾力性が高く、縮瞳が生じやすいため難易度が上がる。主な相違点は以下の通りである。
- リングキャリパー：4〜5歳までは直径4.5mm、5歳以降は成人と同じ5.2mmを使用する
- 眼内レンズ：眼軸長18mm未満または角膜輪部径8〜9mmではMorcher 89D（小型）を使用する
- Callistoは不使用：小児では角膜曲率による反射の質低下でオーバーサイズのリスクがある
- 前部硝子体切除：片眼性白内障や硝子体・水晶体界面異常がある場合はより頻繁に必要となる
Q BIL手技は小児白内障にも安全に行えるのか？
A
2007年の小児への初回報告以降、複数の研究で安全性と実行可能性が確認されている。視軸混濁の発生率は5〜9%と従来法より大幅に低く、その大半はレンズ配置ミスに起因する。ただし全身麻酔下での手技であり、熟練した術者が必要である。
6. 病態生理学・BILによるPCO予防機序
Section titled “6. 病態生理学・BILによるPCO予防機序”水晶体上皮細胞の封じ込め
Section titled “水晶体上皮細胞の封じ込め”BIL固定法では、前嚢と後嚢の切開縁が眼内レンズ溝内で360度重なり合い癒合する。残存LECsは周辺部の嚢内スペースに閉じ込められ、光学面への移動が物理的に遮断される。死後眼の組織学的検討でも、増殖物質が嚢間スペースに限局し視軸が保たれていることが確認されている。
術後炎症が少ない理由
Section titled “術後炎症が少ない理由”BIL手技では術後炎症の発生率が従来法より低い。以下の機序が考えられている。
- 両嚢間でLECsがブロックされ、炎症誘発物質の産生が抑制される
- 支持部による毛様体・虹彩への摩擦がない（BILの全径7.5mmは従来型眼内レンズの13mmより小さい）
- 前部硝子体膜が温存される
- 前部硝子体切除を行わない（施行率約9.2%）
- 親水性インプラントである
続発緑内障のリスクが低い理由
Section titled “続発緑内障のリスクが低い理由”小児白内障術後の続発緑内障について、BIL手技では発生率が低い（1.3〜8%）。これに対し従来法では12〜17%と報告されている。低リスクの要因として以下が推察される。
- 眼内レンズサイズ：BIL 眼内レンズの全径7.5mmは従来型眼内レンズ（13mm）より小さく、隅角（線維柱帯）への機械的損傷が少ない
- 硝子体膜温存：前後房間のバリアが保たれ、硝子体の前方移動と線維柱帯網への侵入が防止される
- 炎症の軽減：ステロイド使用量が減り、ステロイド誘発性の眼圧上昇リスクが低下する
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”成人における長期成績
Section titled “成人における長期成績”Tassignonらの7年間フォローアップ（547名807眼）では、併存疾患のない481眼で平均小数点矯正視力が術前0.276 logMARから術後0.012 logMARに改善した。フォローアップ期間中、成人のいずれの眼でもPCOは発生しなかった。術後の眼内レンズ支持部による虹彩捕捉が19眼（2.4%）、術後網膜剥離が10眼（1.24%）に認められた。
糖尿病患者における成績
Section titled “糖尿病患者における成績”糖尿病患者54眼を対象とした研究では、100%の症例でPCOが予防された（平均フォローアップ1年）。3眼で糖尿病網膜症の進行がみられたが、重症度分類に統計的有意差はなかった。PCO予防により眼底検査が容易になり、糖尿病のモニタリングに寄与する。
小児における長期成績
Section titled “小児における長期成績”5年間のフォローアップ研究で91.2%にクリアな視軸が維持された。VAO発生率は4.6〜8.6%であり、従来法（PCO率10.8〜100%）と比較して大幅に低い。いずれのVAO例もレンズ配置ミスに起因していた。
障害者コホート研究
Section titled “障害者コホート研究”フランスの研究で36名60眼（ダウン症10名、脳性麻痺5名、自閉症6名など）が検討された。BIL群は非BIL群と比較して再手術率が低い傾向を示した（8%対14%）。
多焦点BIL 眼内レンズの市販が予定されている。これにより遠近両用の視機能と後発白内障予防を同時に達成できる可能性がある。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
- ESCRS Clinical Practice Guideline: Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.