RGPコンタクトレンズ装用者における白内障手術の準備
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. RGPコンタクトレンズ装用者における白内障手術の準備とは
Section titled “1. RGPコンタクトレンズ装用者における白内障手術の準備とは”コンタクトレンズの素材はポリメチルメタクリレート（PMMA）を用いた硬質プラスチックから始まり、その後、酸素透過性ハードコンタクトレンズ（RGP：Rigid Gas Permeable）が開発された。RGPは柔軟性と酸素透過性の向上をもたらした一方、当初はPMMAレンズのみが角膜形状変化を引き起こすと考えられていた。しかし、その後の研究により、RGPおよびソフトコンタクトレンズ（SCL）を含む複数種類のコンタクトレンズが角膜ワーページ（Corneal warpage：角膜形状変化）を引き起こし、角膜全体の曲率に影響を与えうることが明らかになった。
角膜ワーページはWilsonらにより「中心部の不正角膜乱視、放射状対称性の喪失、および中心部から周辺部にかけて徐々に平坦化するという正常なパターンの逆転」と定義されている。この変化が白内障手術前のIOL度数計算に用いる角膜測定値に影響するため、RGPコンタクトレンズ装用者には特別な術前準備が必要となる。
RGPレンズの長期装用により角膜形状が変化（角膜ワーページ）し、IOL度数計算に使用する角膜曲率測定値に誤差が生じうる。そのため、レンズ装用を中止して角膜形状が安定するまで待ってから測定を行わないと、術後に予期しない屈折誤差が生じるリスクがある。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”角膜ワーページそのものは多くの場合、顕著な自覚症状を呈しない。ただし以下の症状が現れることがある。
- 視力変動・視力不安定：レンズ休止直後に視力が変動することがある。
- 不正乱視による視力低下：眼鏡矯正では改善しにくい不規則な乱視を自覚する場合がある。
- コンタクトレンズ装用中の視力低下：角膜形状変化によりフィッティングが不安定になることがある。
角膜形状解析（トポグラフィ）が最も重要な検査である。
- 中心部不正乱視：角膜曲率のカラーコードマップで不規則なパターンを示す。
- 放射状対称性の喪失：正常な同心円パターンが乱れる。
- 中心-周辺の平坦化パターンの逆転：正常では中心から周辺に向かって緩やかに平坦化するが、ワーページではこのパターンが逆転する。
- 角膜上皮の局所的肥厚：前方局所突出に伴い、円錐角膜と異なり上皮が局所的に肥厚する（円錐角膜では上皮が局所的に菲薄化する）。
角膜ワーページの臨床所見は円錐角膜（KCN：Keratoconus）と類似し、下方突出を伴う不正乱視や検影法（レチノスコピー）における鋏状反射（Scissoring reflex）などトポグラフィ上の変化に重複がある。「診断と検査方法」の項で両者の鑑別方法を詳述する。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”RGP装用者における角膜ワーページの主な原因とリスク要因を示す。
- RGPコンタクトレンズの長期装用：レンズが角膜に機械的圧力をかけることで形状が変化する。装用期間が長いほどワーページの程度が強く、回復に時間を要する傾向がある。
- PMMAハードコンタクトレンズの装用：酸素透過性が低く、代謝変化も加わり角膜形状変化を引き起こす。
- レンズのセンタリング不良：上方安定するレンズは、円錐角膜に類似したカラーコードマップのパターンを生じやすい。
- ソフトコンタクトレンズ（SCL）の長期装用：程度はハードコンタクトレンズより軽度だが、SCLも角膜ワーページを引き起こしうる。連続装用型SCLの方が終日装用型より回復に時間を要する傾向がある。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”角膜ワーページの診断
Section titled “角膜ワーページの診断”角膜ワーページの診断には、コンタクトレンズ装用を中止した状態での角膜形状解析が基本となる。
角膜ワーページと円錐角膜の鑑別には以下の所見が有用である。
| 所見 | 角膜ワーページ | 円錐角膜 |
|---|---|---|
| 上皮厚 | 局所的肥厚 | 局所的菲薄化 |
| 角膜厚 | 有意な変化なし | 実質菲薄化あり |
| 可逆性 | 可逆性（レンズ中止で改善） | 不可逆性 |
| ワーページ指数 | 陽性 | 陰性 |
**ワーページ指数（Warpage Index）**はTangらが開発した指標で、前方局所突出と局所的上皮肥厚の組み合わせを測定する。陽性であれば角膜ワーページを示す。
IOL度数計算のための検査
Section titled “IOL度数計算のための検査”白内障手術前の正確なIOL度数計算には以下の評価が必要である。
- 角膜トポグラフィ：角膜前面の曲率分布を詳細に評価する。角膜拡張症の評価にはコンタクトレンズ休止後のトポグラフィ・トモグラフィが不可欠である1)。
- 角膜トモグラフィ（Scheimpflugイメージング等）：角膜前後面・角膜厚・エレベーションマップを包括的に評価する。不正乱視の評価に有用であり、トーリックIOLの適応判断にも活用される2)。
- 前眼部OCT：角膜厚マッピングや上皮厚マッピングが可能である。円錐角膜では上皮厚がドーナツ状パターンを呈する1)。
- 自覚的屈折検査：CL中止後の屈折安定を確認する。
- 角膜曲率測定（ケラトメトリー）：IOL度数計算の基本パラメータである。
コンタクトレンズ休止期間と屈折安定の目安
Section titled “コンタクトレンズ休止期間と屈折安定の目安”白内障手術のための正確なIOL度数計算を確実にするには、角膜形状と屈折値が安定した状態での測定が不可欠である。以下に主な研究報告を示す。
ハードコンタクトレンズ（RGP）装用者における屈折安定までの期間の研究報告をまとめる（屈折安定の定義：自覚的屈折変化 ≤0.5 D、角膜曲率変化 ≤0.5 D、角膜トポグラフィパターンの正常化）。
| 研究 | 安定までの期間 | 備考 |
|---|---|---|
| Wang et al. | 平均8.8±6.8週（1〜20週） | 個人差大きい |
| Tsai et al. | 大半は6週、9週までに78% | 装用期間が長いほど延長 |
| Budak et al. | 約5週間 | SCLは約2週間 |
| Pannu et al. | 約6週間 | トポグラフィまたは屈折の変化消失まで |
ソフトコンタクトレンズ装用者では通常2〜3週間の中止で屈折値は安定するが、角膜形状（トポグラフィ・角膜曲率）の安定には4〜6週間を要する場合がある。
一般的な推奨方針：
- ハードコンタクトレンズ（RGP）装用者：少なくとも4週間、装用歴10年につき1ヶ月間の中止を目安とする。
- ソフトコンタクトレンズ装用者：少なくとも2週間の中止が通常十分である。
- いずれも個人差が大きく、角膜形状と屈折値の安定を実測で確認することが不可欠である。
RGPコンタクトレンズ装用者は少なくとも4週間の休止が目安で、長期装用者では装用歴10年につき1ヶ月間の休止が推奨される。休止後、複数回の角膜形状測定と屈折検査を行い、値が安定したことを確認してから手術日程を決定する。SCL装用者は通常2週間で十分だが、連続装用型SCLでは更に長期間を要する場合がある。
上皮厚マッピングが有用であり、角膜ワーページでは前方局所突出部位に局所的上皮肥厚がみられるのに対し、円錐角膜では局所的上皮菲薄化がみられる。また、角膜ワーページは角膜厚に有意な変化がなく、コンタクトレンズ休止後に改善する可逆性の変化である点が重要な鑑別点となる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”RGPコンタクトレンズ装用者における白内障手術準備の標準的なアプローチを示す。
コンタクトレンズ装用中止と評価の繰り返し
Section titled “コンタクトレンズ装用中止と評価の繰り返し”最も重要なステップはコンタクトレンズの装用を中止し、角膜形状の回復を待つことである。
- 装用中止期間：RGP装用者は少なくとも4週間、長期装用者は装用歴10年につき1ヶ月間を目安とする。
- 安定の確認：コンタクトレンズ中止後、間隔をおいて複数回（少なくとも2回）の角膜形状測定と自覚的屈折検査を行い、値が変化しなくなったことを確認する。
- 白内障手術後の目標設定：コンタクトレンズからの自立（脱却）を希望する場合は、個人差が大きいため特に慎重な確認が必要である。
IOL度数計算
Section titled “IOL度数計算”角膜形状の安定が確認された後、IOL度数計算を実施する。
- 角膜曲率測定：ケラトメトリー値は白内障手術におけるIOL度数計算に使用され、乱視度数と軸はトーリックIOLの度数選択に活用される。
- 角膜トモグラフィの活用：特に不正乱視が疑われる場合、トポグラフィまたはトモグラフィによる評価が有用であり、IOL度数計算の精度向上に寄与する2)。
円錐角膜合併患者への対応
Section titled “円錐角膜合併患者への対応”円錐角膜患者に白内障手術を行う場合、特別な配慮が必要である。
- 進行リスクの評価：進行リスクがある場合は、白内障手術前に角膜クロスリンキング（CXL）または角膜リング（ICRS）の挿入を検討する3)。これにより術前の角膜形状が安定し、より正確な生体計測とIOL度数計算が可能となる。
- 乱視の評価：乱視評価においては、角膜前面・後面・全角膜乱視を包括的に評価することでIOL度数計算の精度が向上する3)。
- IOL度数計算の特殊性：円錐角膜患者では生体計測が角膜屈折力を過大評価する傾向があり、術後遠視化シフトのリスクが高い。最大角膜屈折力（K値）55D以下の症例では実測K値でわずかな近視ターゲットを設定することが推奨されている3)。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”角膜ワーページの発生機序
Section titled “角膜ワーページの発生機序”PMMAハードコンタクトレンズは酸素透過性が低く、角膜への機械的圧迫と代謝障害の両方が形状変化に関与する。RGPコンタクトレンズは酸素透過性が改善されたが、機械的圧力による角膜形状変化は引き起こしうる。
角膜ワーページの機序として以下が考えられる。
- 機械的圧迫：レンズが角膜に加える機械的圧力が、角膜の弾性変形を引き起こす。
- 涙液交換の制限：ハードコンタクトレンズの不良なフィットが涙液交換を妨げ、角膜代謝を変化させる。
- 上皮細胞の再分布：レンズ圧力により上皮細胞の分布が変化し、局所的な上皮肥厚・菲薄化が生じる。
角膜ワーページと円錐角膜の病態の違い
Section titled “角膜ワーページと円錐角膜の病態の違い”円錐角膜では角膜実質の菲薄化が不可逆的に進行するのに対し、角膜ワーページは可逆性の変化である。この違いは以下の特徴に反映される。
- 円錐角膜：角膜前後面のエレベーションマップで島状前方突出がみられ、角膜厚マップでは菲薄部位が中央から偏心する。波面収差解析では高次収差（特に垂直コマ収差）の増加が著しい。
- 角膜ワーページ：実質の菲薄化を伴わず、上皮レベルの変化が主体である。コンタクトレンズ休止後に形状が回復する可逆性を示す。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”より精密な屈折安定判定法の開発
Section titled “より精密な屈折安定判定法の開発”現在、コンタクトレンズ休止後の屈折安定を客観的に評価するための指標開発が進んでいる。
McKernanらはPentacamによる2週間間隔の連続測定で、下方角膜突出（Tangential inferior curvature）の消失を屈折安定の指標として報告している。Ngらは自覚的屈折の安定に2週間、角膜曲率・トポグラフィ・角膜厚の安定には4〜6週間が必要であると詳細な基準を示した（屈折変化 <0.5 D、角膜曲率変化 <0.5 D、中心3mm以内のトポグラフィ変化 <0.5 D、角膜厚変化 <8μm）。
角膜クロスリンキング前後のIOL計算精度の向上
Section titled “角膜クロスリンキング前後のIOL計算精度の向上”円錐角膜合併白内障患者において、クロスリンキングや角膜リング挿入後のIOL計算精度向上が検討されている。術前に角膜形状を安定化させることで、より正確な生体計測とIOL計算が可能となるとされている3)。将来的には人工知能（AI）を活用したIOL度数計算の精度向上も期待されている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
- ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.