ウエストナイル網膜症

ひとめでわかるポイント

1. ウエストナイル網膜症とは

ウエストナイル網膜症（West Nile Retinopathy）は、ウエストナイルウイルス（West Nile Virus; WNV）感染に起因する多巣性脈絡網膜炎（multifocal chorioretinitis）の一種である。WNVは1937年にウガンダのウエストナイル地方で初めて分離された。米国では1999年にニューヨークで初めて確認された。

WNVは日本脳炎ウイルス血清群に属する一本鎖RNAフラビウイルスである。人獣共通感染症（zoonotic disease）であり、野鳥がリザーバー宿主となる。馬や人間は終末宿主（dead end hosts）として機能する。

ヒトにおけるWNV感染の80%は不顕性感染（subclinical）である。残りの20%は発熱性疾患として発症する。全感染症の約1%でウエストナイル神経侵襲性疾患（West Nile neuroinvasive disease）が生じ、髄膜脳炎・急性弛緩性麻痺などを呈する。

眼症状のうち、無症候性の多巣性脈絡網膜炎が最も多い（全眼合併症の約80%）。その他の眼合併症として前部ぶどう膜炎・網膜血管炎・視神経炎・結膜下出血・外転神経麻痺・眼振なども報告されている。

Q ウエストナイル網膜症はどれほどの頻度で起こるか？

WNV感染症全体の中で眼合併症は稀な合併症に分類されるが、眼合併症のうち最も頻度が高いのが多巣性脈絡網膜炎（無症候性が約80%）である。眼への関与は血行性（脈絡膜経由）または中枢神経系からの神経性波及による。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

活動性感染や黄斑部に病変が及ぶ場合に自覚症状が生じる。ただし約80%の症例では無症候性に経過する。

症候性となる場合には以下の症状が出現する。

視力低下：黄斑部の脈絡網膜病変や二次的合併症が原因となる。
飛蚊症（floaters）：硝子体への炎症波及を反映する。
視野欠損：病変の分布により生じる。
結膜充血：眼への活動性炎症に伴う。
複視：外転神経麻痺（第6脳神経麻痺）が合併した場合に生じる。

持続的な視力障害は以下の病態による。

中心窩の脈絡網膜瘢痕
脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）
硝子体出血
牽引性網膜剥離
虚血性黄斑症
視神経萎縮
外側膝状体以降（retrogeniculate）の損傷

臨床所見

脈絡網膜のWNV病変は、線状に配列したあるいは散在する脈絡網膜病変として認められる点が特徴的である。

活動性病変

形状：円形で深く、クリーミーな（乳白色の）外観を呈する。

分布：線状配列または散在性。神経線維層の走行に沿った線状パターンは神経性波及を示唆する。

非活動性病変

外観：萎縮性で、一部に色素沈着を伴う標的状（targetoid）の外観を呈する。

経過：活動性炎症の消退後に脈絡網膜瘢痕として残存する。

細隙灯顕微鏡検査（slit lamp examination）により活動性・非活動性病変の形態を評価する。

Q WNVに感染したら必ず目に症状が出るか？

必ずしも出るわけではない。眼合併症のうち約80%は無症候性の多巣性脈絡網膜炎であり、患者が眼症状を訴えないまま眼底病変が発見されることが多い。WNV感染症と診断された後に眼科的精査が行われて初めて発見されるケースが典型的である。

3. 原因とリスク要因

WNVはイエカ属（Culex genus）、特にアカイエカ（Culex pipiens）の刺咬によって伝播する。感染した蚊が吸血する際にウイルスが人体に侵入する。

潜伏期間は通常2〜15日間である。

主なリスク要因を以下に示す。

流行地域への居住・渡航：アフリカ・欧州の一部・中東・西アジア・オーストラリア・北米（カナダからベネズエラ）などの流行地域が対象となる。米国では2012年に5,674件の感染例と286件の死亡例がCDCに報告された。
高齢（50歳以上）：神経侵襲性疾患や重篤な合併症のリスクが高い。
免疫抑制状態：癌・糖尿病・高血圧・腎疾患・固形臓器移植後などが含まれる。
夏季の蚊への曝露：アウトブレイクは夏季に最も多い。
防護策の欠如：防護服や虫除け剤を使用しない場合にリスクが上昇する。

また、蚊以外の感染経路として輸血・臓器移植・実験室内曝露・妊娠中の垂直感染も報告されている。

4. 診断と検査方法

臨床診断

症例の80%において眼WNV感染は無症候性のため、高い臨床的疑いが必要である。以下の病歴を有する患者ではWNV感染を積極的に疑う。

最近の蚊への曝露歴
流行地域への渡航歴
輸血・臓器移植の既往
発熱・頭痛・筋肉痛・斑状丘疹状発疹（maculopapular rash）などの先行全身症状

WNVに感染していない患者でウエストナイル網膜症を診断するには、WNV感染そのものを血清学的に確認することが前提となる。

眼科的検査

各検査の特性を以下に示す。

検査	特徴
フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）	活動性：初期低蛍光→後期染色。非活動性：中心低蛍光＋周辺高蛍光
ICG蛍光造影（ICGA）	FAより多くの病変を描出可能
自発蛍光（AF）	古い瘢痕をFAや眼底写真より鮮明に強調

血液・臨床検査

血液または脳脊髄液のWNV IgMおよび中和抗体の血清学的検査が診断の基本となる。

IgM抗体：活動性感染を示す。感染後8日未満では陽性にならない場合がある。
IgG抗体単独陽性：過去のフラビウイルス感染を示すのみで、活動性感染を意味しない。
プラーク減少中和試験（PRNT）：確認試験として使用される。
免疫蛍光法（IFA）・核酸増幅検査（NAT）：補助的診断手段。

輸血前スクリーニングにはProcleix® WNV Assayなどの核酸検査が使用される。

鑑別診断

WNVと類似した症状を呈する疾患は多岐にわたる。

中枢神経系症状：単純ヘルペスウイルス-1脳炎・エンテロウイルス・日本脳炎・EBウイルス感染症・HHV-6・レジオネラ症・ロッキー山紅斑熱
眼科的鑑別：梅毒性脈絡網膜炎・トキソプラズマ脈絡網膜炎・サルコイドーシス・急性後部多発性斑状網膜色素上皮症（APMPPE）・散弾状脈絡網膜症

5. 標準的な治療法

現在、WNV感染症に対する確立された特異的治療法は存在しない。

全身感染への対応

全身感染に対しては**支持療法（supportive treatment）**が中心となる。

軽症例：外来での経過観察。発熱・頭痛・筋肉痛などの症状に対する対症療法。
重症例：静脈内輸液・呼吸管理などのために入院加療が必要となる場合がある。

眼科的管理

眼への特異的治療は原則として不要であり、多くの場合に眼疾患は自己限定的（self-limited）に経過する。

脈絡膜新生血管（CNV）：二次的に発生した場合には抗VEGF薬療法（anti-VEGF therapy）が検討される。
硝子体出血・牽引性網膜剥離・虚血性黄斑症などの合併症には、それぞれの病態に応じた眼科的処置を検討する。

予防

感染の一次予防がWNV感染制御の柱である。防護服の着用・虫除け剤の使用・蚊の幼虫駆除が実証済みの対策である。WNVワクチンは現在開発中であり、臨床試験は完了していない。

Q ウエストナイル網膜症は治るか？

大多数の症例では眼疾患は自己限定的であり、視力はベースラインまで回復する。ただし、中心窩の脈絡網膜瘢痕・脈絡膜新生血管・視神経萎縮などの合併症を生じた場合には永続的な視力障害が残ることがある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

WNV感染の正確な分子病態生理は研究中であるが、以下の機序が支持されている。

WNVはToll様受容体3（TLR3）との相互作用を通じて細胞に侵入する。WNV感染はTLR3誘導性の炎症反応を引き起こし、血液脳関門（blood-brain barrier）を弱める可能性がある。これによりウイルスが脳内に侵入し、より深刻な神経病理を引き起こす。

フラビウイルス科の一員として、WNVは宿主細胞のタンパク質を利用して子孫ウイルス粒子を産生させる一本鎖RNAウイルスである。

眼への関与経路は2つが想定される。

血行性波及：ウイルス血症の段階で脈絡膜に到達し、脈絡膜小血管を通じて網膜色素上皮・網膜外層に炎症を引き起こす。
神経性波及：中枢神経系から網膜神経線維層への伝播。神経線維層の分布に沿って線状の瘢痕が生じるパターンがこの経路を示唆する。

また、CCR5（ケモカイン受容体5）遺伝子のホモ接合型変異を有する個体では、HIV感染に対して保護的に作用する一方で、WNV神経学的症状の発現を促す可能性が示唆されている。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

ワクチン開発

ヒト向けのWNVワクチンは現在も開発・臨床試験段階にある。馬向けのWNVワクチンは一部の国で承認されているが、ヒトへの応用に向けた研究が継続されている。

抗ウイルス薬研究

リバビリン・インターフェロン・静脈内免疫グロブリン（IVIG）などがin vitroまたは動物モデルでの研究に使用されているが、ヒトにおける有効性は確立されていない。

眼合併症の長期予後研究

脈絡膜新生血管・視神経萎縮などのWNV眼合併症に関する長期的な転帰データは限られている。抗VEGF療法の適用と効果についても更なる検討が必要とされている。