網膜壊死病変
多焦点性白色病変：黄白色の網膜壊死巣が多焦点性に出現する。後極部に初発することが多い。
融合傾向：個々の壊死巣が急速に拡大・融合し、全周性の壊死へと進展する。
cracked mud様瘢痕：治癒過程または進行した病変では、乾燥した泥のひび割れに似た外観を呈する2)。
進行性外層網膜壊死（PORN）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 進行性外層網膜壊死（PORN）とは
Section titled “1. 進行性外層網膜壊死（PORN）とは”進行性外層網膜壊死（Progressive Outer Retinal Necrosis; PORN）は、重度の免疫不全状態にある患者に発症する壊死性網膜炎である。急性網膜壊死（ARN）と同様に、ヘルペスウイルス群が原因となる壊死性ヘルペス性網膜症（necrotizing herpetic retinopathy）のスペクトラムに含まれる1)。
1990年にForsterらが初めて報告した比較的新しい疾患概念である4)。
原因ウイルスはVZV（水痘・帯状疱疹ウイルス）が最多で約71.5%を占め、次いでHSV（単純ヘルペスウイルス）が続く。患者の大多数はAIDS患者であり、CD4陽性リンパ球数が50/μL未満の重度免疫抑制状態で発症する。ただし、造血幹細胞移植後2)、悪性リンパ腫（ホジキンリンパ腫など）2)、非コントロール糖尿病1)など、HIV感染以外の免疫不全状態でも発症しうる。
近年では、免疫正常者における類似の症例も報告されており、急性網膜壊死/PORNスペクトラムとして捉える概念が提唱されている3)。
Q 急性網膜壊死（急性網膜壊死）とPORNはどう違うのか？
A
急性網膜壊死は比較的免疫能が保たれた患者に発症し、末梢網膜から始まる壊死・著明な血管炎・硝子体炎を特徴とする。PORNは相対的に深刻な免疫抑制状態（CD4＜50/μL）の患者に発症し、後極部から始まる外層網膜壊死・眼内炎症のほぼ欠如が特徴である1)。両者は同一ウイルスによる連続したスペクトラムとして理解できる3)。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”PORNは進行が急速であるにもかかわらず、初期には無症状であることが多い。後極部（黄斑部）が侵される場合に視力低下が生じるが、周辺部から始まる場合は発見が遅れやすい。
- 視力低下：後極部病変では早期から高度の視力低下を生じる。
- 視野欠損：周辺部から始まる病変では視野欠損が先行する。
- 光視症：網膜が侵害される際に生じることがある。
- 眼痛・充血：PORNでは急性網膜壊死と異なり、著明な前眼部炎症を欠くため通常は軽微。
PORNの臨床所見は、眼内炎症が乏しいにもかかわらず網膜壊死が急速に進行するという独特のパターンを示す。
炎症の乏しさ
硝子体炎の軽微さ：硝子体混濁は20%未満と軽微または欠如する。これがPORNの最大の特徴である。
前房反応の軽微さ：前房炎症は40%未満と少ない。重度免疫不全で炎症反応が起きないことを反映する1)。
血管炎の欠如：急性網膜壊死で特徴的な網膜動脈炎・perivascular sheathingはPORNでは軽微または欠如する。
網膜剥離：PORNでは約50〜70%に網膜剥離を合併する2)。広範な網膜壊死に伴う裂孔形成が原因であり、予後不良の主要因となる。
周辺部病変の特徴：perivascular clearing（血管周囲の比較的清明な部分）が初期に認められることがある。
Q PORNは両眼性になるのか？
A
PORNは高頻度で両眼に発症する。片眼で発症しても、治療を行わなければ対側眼への波及が起こりやすい。症例報告では両眼への順次発症が記載されており4)、対側眼の定期的な観察が不可欠である。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”原因ウイルス
Section titled “原因ウイルス”VZVが最多（約71.5%）で、HSV-1・HSV-2、CMV（サイトメガロウイルス）が続く。重度免疫抑制状態で潜伏感染したVZVが再活性化することで発症する。
主なリスク要因
Section titled “主なリスク要因”- HIV感染/AIDS：最多の基礎疾患。CD4陽性リンパ球数50/μL未満が発症の目安となる1)。
- 造血幹細胞移植後：移植後免疫抑制状態での発症が報告されている。小児例も含む2)。
- 悪性リンパ腫（ホジキンリンパ腫等）：化学療法中の免疫抑制が発症を促進する2)。
- 非コントロール糖尿病：長期にわたる高血糖による免疫抑制が一因となりうる1)。
- 免疫正常者：まれではあるが、免疫正常者においてもPORN様の臨床像を呈する症例が報告されている3)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”PORNの確定診断には臨床所見と検査所見の組み合わせが必要である。
以下の主要検査法を整理する。
| 検査法 | 目的 | 特記事項 |
|---|---|---|
| 硝子体PCR | VZV/HSV等の同定 | 確定診断の鍵 |
| 前房水PCR | ウイルス同定 | 硝子体混濁少時に有用 |
| CD4陽性細胞数 | 免疫状態把握 | 50/μL未満が典型 |
- 硝子体・前房水のPCR検査：VZV・HSV・CMVのPCRを施行し、原因ウイルスを同定する。確定診断に必須である。
- 血清ウイルス抗体価・VZVウイルス量：診断の補助として施行する。VZV DNA量が100万コピー超の症例でNLPに至った報告がある3)。
- CD4陽性リンパ球数：免疫状態の評価。PORNではCD4が極めて低値（典型的に50/μL未満）となる1)。
- OCT（光干渉断層計）：外層網膜の選択的破壊・障害パターンを確認できる。急性網膜壊死との鑑別にも有用3)。
- MRI脳画像：VZV中枢神経感染の合併を確認するために行う。側頭葉などに高信号域を認める場合がある2)。
急性網膜壊死との鑑別診断
Section titled “急性網膜壊死との鑑別診断”PORNと急性網膜壊死の主な鑑別点を示す。
| 所見 | PORN | 急性網膜壊死 |
|---|---|---|
| 免疫状態 | 重度低下（CD4＜50） | 比較的正常〜軽度低下 |
| 病変初発部位 | 後極部（黄斑周囲） | 周辺網膜 |
| 硝子体炎 | 軽微（＜20%） | 著明 |
| 血管炎 | 欠如または軽微 | 顕著 |
急性網膜壊死は相対的に免疫能が保たれた患者に発症し、末梢から進行する壊死・著明な血管炎・硝子体炎を呈する1)。PORNと急性網膜壊死はヘルペスウイルスによる連続したスペクトラムとして捉えることができる3)。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”PORNは予後が極めて不良であり、積極的・早期の治療介入が必要である。
抗ウイルス薬療法
Section titled “抗ウイルス薬療法”ガンシクロビルとホスカルネットの併用療法が標準治療とされる（眼科学第3版・今日の眼疾患治療指針）。acyclovir単独療法では効果が不十分であることが示されている。
- 静注ガンシクロビル：全身投与を基本とする。
- 静注ホスカルネット：ガンシクロビルと併用することで相乗効果が期待される。
- 硝子体内抗ウイルス薬注射：ガンシクロビル（2mg）の硝子体内注射は局所濃度を高め、網膜組織への直接作用が期待できる。硝子体内投与と全身投与の組み合わせにより視力予後の改善が報告されている4)。
Sachanら（2021）は、10歳男児のホジキンリンパ腫幹細胞移植後PORN症例にacyclovir 10mg/kg TIDを静注投与した例を報告した2)。PORNの最終視力がNLPとなる割合は50%超、網膜剥離の合併は約70%であることも述べられている。
治療に際してはHAART（抗レトロウイルス療法）の並行開始または継続も重要である。HAARTによるCD4の回復（例：42→147/μL4)）は視力予後の改善につながる可能性がある。
広範な網膜壊死を伴う症例や網膜剥離合併例では、硝子体手術（PPV）＋シリコーンオイル（SO）充填が施行される。シリコーンオイルは網膜の機械的支持だけでなく、抗ウイルス効果を持つ可能性も示唆されている4)。
Riazi-Esfahaniら（2022）は、33歳のHIV患者（CD4=42/μL）に対し発症早期からPPV＋SO充填＋硝子体内ガンシクロビル（2mg）を施行した症例を報告した4)。Day 10に左眼PPVを行い、Day 13から治癒開始が確認された。7か月後のBCVAは20/60（右眼）・20/100（左眼）と良好な視力が維持された。HAART併用によりCD4は42→147/μLへと改善した。これは早期PPV施行を報告した初の文献とされる。
Q PORNの視力予後はどの程度か？
A
予後は非常に不良である。最終視力がNLP（光覚なし）に至る割合は50%超との報告があり2)、網膜剥離の合併が約70%とされる2)。ただし、早期PPV＋SO充填＋硝子体内ガンシクロビルの積極的治療とHAART併用によって、7か月後に20/60程度の視力が維持された症例も報告されている4)。早期かつ積極的な治療介入が重要である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”免疫不全と眼内炎症の欠如
Section titled “免疫不全と眼内炎症の欠如”PORNの最大の病態学的特徴は、急速な網膜壊死と眼内炎症の著しい欠如の並存である。これは重度免疫抑制による宿主免疫応答の消失を反映している。CD4陽性Tリンパ球数が50/μL未満という極度の免疫不全状態では、ウイルス排除機構がほぼ機能しないため、炎症反応を伴わずにウイルスが網膜を進行性に破壊する1)。
外層網膜の選択的壊死
Section titled “外層網膜の選択的壊死”VZVは血行性または神経軸索を介して網膜に達すると考えられる。外層網膜（光受容体・網膜色素上皮）を優先的に侵し、内層網膜への進展は後続する。OCTによる検討では、外層網膜の選択的破壊パターンが確認されている3)。
病変は後極部から始まり、急速に融合・拡大し全層性壊死へと進展する。眼内炎症が軽微であるため、患者は無症状のまま病変が拡大することもある。
急性網膜壊死/PORNスペクトラムの概念
Section titled “急性網膜壊死/PORNスペクトラムの概念”急性網膜壊死とPORNは連続したスペクトラムとして理解される3)。
- 急性網膜壊死：免疫能が相対的に保たれた宿主。炎症反応が旺盛（血管炎・硝子体炎）。末梢から進行。
- PORN：重度免疫抑制の宿主。炎症反応が欠如。後極部から進行。
免疫状態が中間的な場合（例：非コントロール糖尿病1)、免疫正常者3)）では、急性網膜壊死とPORNの中間的な臨床像を呈することがある。
Broylesら（2021）は、免疫正常者2例にPORN様の臨床像を呈した症例を報告した3)。39歳女性ではVZV DNA量100万コピーを検出、最終視力NLPに至った。別の39歳女性ではVZV 3,160コピー検出で最終視力20/200であった。foscarnet 2.4mg硝子体内注射1)＋valacyclovir 2g×4回の治療が施行された。このシリーズは急性網膜壊死/PORNスペクトラムとして解釈されている。
HAART療法の役割
Section titled “HAART療法の役割”HIV感染患者ではHAART（高活性抗レトロウイルス療法）の開始・継続によるCD4値の回復が、PORNの進行抑制と視力予後改善に寄与する。免疫再構築炎症症候群（IRIS）が生じる場合もあるため、抗ウイルス薬との併用タイミングには注意を要する。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”早期硝子体手術＋シリコーンオイル充填の意義
Section titled “早期硝子体手術＋シリコーンオイル充填の意義”Riazi-Esfahaniら（2022）は、PORNに対する早期PPV＋SO充填＋硝子体内ガンシクロビル（2mg）の積極的治療戦略を報告した4)。これはPORNに対する早期PPV施行を系統的に記録した初の報告とされる。7か月後にBCVA 20/60/20/100を達成し、SOが単なる機械的支持を超えた抗ウイルス的役割を果たす可能性が示唆された。今後の前向き研究による検証が期待される。
免疫正常者・非HIV免疫不全患者への対応
Section titled “免疫正常者・非HIV免疫不全患者への対応”PORNはAIDS患者固有の疾患ではなく、移植後2)・リンパ腫2)・糖尿病1)・さらには免疫正常者3)にも発症することが認識されてきた。
Broylesら（2021）の報告3)は、急性網膜壊死/PORNスペクトラムの概念を拡張し、免疫状態にかかわらずVZVによる壊死性網膜炎のリスクが存在することを示した。非HIV患者でのPORNに対する最適な治療戦略の確立が今後の課題である。
小児・若年者PORN
Section titled “小児・若年者PORN”Sachanら（2021）は、10歳男児のホジキンリンパ腫幹細胞移植後に発症したPORNを報告した2)。MRIで側頭葉に高信号域を認め、中枢神経合併症の存在を示した。小児PORN症例の集積と治療プロトコールの最適化が求められる。
Q PORN治療に対する今後の研究の方向性は？
A
早期PPV＋シリコーンオイル充填の有効性検証、非HIV免疫不全患者への最適治療プロトコールの確立、免疫正常者における急性網膜壊死/PORNスペクトラムの解明が主要な研究課題である。HIV患者ではHAARTと抗ウイルス薬の最適な組み合わせタイミングの検討も重要である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Vainshtein J, Margolis TP, Whitmore H, et al. Acute retinal necrosis or progressive outer retinal necrosis in a patient with poorly controlled diabetes. Cureus. 2025;17(9):e93601.
- Sachan A, Arora R, Singh R, et al. Progressive outer retinal necrosis in a 10-year-old child post allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for Hodgkin lymphoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e238697.
- Broyles HV, Chau FY, Drenser KA, et al. Two cases of progressive outer retinal necrosis–spectrum disease in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101119.
- Riazi-Esfahani H, Jafari M, Ahmadraji A, et al. Early pars plana vitrectomy and silicone oil tamponade for progressive outer retinal necrosis: a case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:7636052.