汎網膜光凝固術（PRP）

ひとめでわかるポイント

汎網膜光凝固術（PRP）は増殖糖尿病網膜症（PDR）などの網膜新生血管性疾患に対する標準的なレーザー治療である。
DRS（糖尿病網膜症研究）でPRPが重症視力低下リスクを50%以上低減することが示された。
周辺網膜へのレーザー照射によってVEGFが減少し、新生血管の退縮を促す。
術後の周辺視野低下・夜盲は一定の頻度で生じる不可避の副作用である。
抗VEGF薬との比較試験（Protocol S）では中心窩に及ぶPDRにおいて抗VEGFがPRPと同等以上の成績を示した。
パキコロイド（脈絡膜肥厚）を持つ眼ではPRP後に滲出性網膜剥離を生じるリスクが高い。²⁾
PRP施行前後のOCT・蛍光眼底造影（FA）による厳重なモニタリングが合併症の早期発見に重要である。

1. 汎網膜光凝固術（PRP）とは

汎網膜光凝固術（Panretinal Photocoagulation; PRP）は、網膜全周の周辺部にレーザーを照射して意図的に光凝固瘢痕を作成する治療手技である。

1970年代に実施されたDRS（Diabetic Retinopathy Study）で有効性が初めて実証された。DRSでは未治療眼の重症視力低下（SVL: 5/200未満）発生率が16.3%であったのに対し、PRP治療眼では6.4%と大幅に低下し、PRPがSVLリスクを50%以上低減することが確立された。⁴⁾

その後のETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）では、ハイリスクPDRに対するETDRSプロトコール（1200〜1600スポット）が標準化された。⁴⁾ ETDRSはまた、2型糖尿病患者への早期PRPが5年間でSVLを50%減少させることも示した。⁴⁾

適応疾患は以下の通りである。

増殖糖尿病網膜症（PDR）：最も頻度が高い適応。ハイリスクPDRとは、乳頭新生血管（NVD）が乳頭面積の1/4〜1/3以上、または硝子体出血を伴う乳頭新生血管/網膜新生血管（NVE）を指す。⁴⁾
網膜中心静脈閉塞症（CRVO）・分枝静脈閉塞症（BRVO）：虚血型で新生血管を伴う場合
鎌状赤血球網膜症：増殖性変化を伴う場合
未熟児網膜症：閾値以上の病変

Q PRPとはどのような手術か？

PRPはレーザーを網膜の周辺部全体に照射する外来治療である。全身麻酔は不要で、散瞳点眼後に接触レンズを用いて施行する。複数回のセッションに分けて行うことが多い。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

PRPは治療手技であるため、「症状」は主に術後の副作用・合併症として現れる。

術中・術後の疼痛：レーザー照射時に眼球痛・頭痛を生じることがある。強膜近くへの照射や多数スポット照射で増強する。
周辺視野低下：PRPの不可避の副作用である。周辺網膜を意図的に破壊するため、周辺視野が狭窄する。
夜盲（暗所での視力低下）：周辺桿体細胞の減少により生じる。
一過性視力低下：術後に黄斑浮腫が増悪することがある。

臨床所見

PRP後の合併症所見

PRP後に生じうる合併症を以下に示す。

**漿液性網膜剥離（SRD）・網膜色素上皮剥離（PED）**はPRP後に一定の頻度で発生する。Gandhiら（2024）は、PDR患者でPRP後にSRDとPEDが出現した症例を報告した。OCT所見では脈絡膜厚（SFCT）がPRP前の225μmから治療後204μmへと変化した。¹⁾

**滲出性網膜剥離（滲出性RD）**はより重篤な合併症である。Videkarら（2024）の報告では、PRPに関連した滲出性RDの発生率は0.07%と低頻度であった。²⁾ しかし脈絡膜肥厚（パキコロイド）を有する眼では発生リスクが有意に上昇する。

黄斑円孔はまれな合併症である。Kumarら（2021）は、PRP施行後に黄斑円孔を発症した61歳女性の症例を報告した。SF6ガスタンポナーデによる硝子体手術を施行し、最終視力は20/200から20/40に改善した。³⁾

Q PRPを受けた後、視野が狭くなるのか？

PRPでは周辺網膜を意図的に凝固するため、周辺視野の狭窄は不可避の副作用である。ただし中心視力への影響は通常軽微であり、詳細は「標準的な治療法」の項を参照されたい。

3. 原因とリスク要因

PRPが必要となる主な背景疾患と、PRP後合併症のリスク要因を示す。

PRPの主な適応となる疾患とその背景

糖尿病網膜症（PDR）：糖尿病の罹病期間・血糖コントロール不良・高血圧・腎症が増殖化のリスクである。
網膜静脈閉塞症（虚血型）：高血圧・動脈硬化・血液凝固異常が背景にある。

PRP後合併症のリスク要因

パキコロイド（脈絡膜肥厚 >390μm）：Videkarら（2024）は、PRP後の滲出性RDリスクが脈絡膜厚390μmを超える眼で有意に高いことを示した。²⁾ 脈絡膜が厚い眼ではPRPレーザーの熱が脈絡膜循環を障害し、滲出を誘発しやすい。
硝子体黄斑牽引（VMT）の合併：VMTが存在する場合、黄斑円孔などの機械的合併症のリスクが増す。³⁾
一度に多数のスポット照射：急激な大量照射は脈絡膜滲出を誘発しやすい。複数セッションに分けることが推奨される。

4. 診断と検査方法

PRPの施行判断に必要な検査と、術後モニタリングに用いる検査を示す。

以下の主要検査法の目的をまとめる。

検査	目的	タイミング
蛍光眼底造影（FA）	無灌流域・新生血管評価	術前・術後
OCT	黄斑浮腫・SRD・PED評価	術前・術後
OCTA	新生血管・毛細血管脱落評価	術前・術後

蛍光眼底造影（FA）：PRPの適応判断において最重要の検査である。無灌流域（虚血領域）の広がりと新生血管の局在・活動性を確認する。ETDRSガイドラインではPRP施行前に視野検査を実施することが推奨されている。⁴⁾
光干渉断層計（OCT）：黄斑浮腫の評価とPRP後合併症（SRD・PED・黄斑円孔）の早期発見に必須である。¹⁾ 術前にOCTで脈絡膜厚を計測することで、パキコロイドによる滲出性RDリスクを評価できる。²⁾
OCT血管造影（OCTA）：無散瞳で網膜毛細血管の脱落域と新生血管をマッピングできる。フォローアップ時の新生血管退縮評価に有用である。

Q PRPはどのような基準で施行を決定するのか？

ハイリスクPDR（乳頭新生血管が乳頭面積の1/4以上、または硝子体出血を伴う新生血管）に対しては早急なPRP施行が推奨される。⁴⁾ FAで広範な無灌流域が確認された場合も適応となる。

5. 標準的な治療法

PRP照射パラメータ

従来型PRPレーザー

スポットサイズ：200〜500μm

照射時間：0.1〜0.3秒

出力：100〜250mW

総スポット数：1200〜2000発（ETDRSプロトコール: 1200〜1600発）⁴⁾

波長：577nm（黄色）が主流。532nm（緑）も使用される。

PASCALレーザー（パターンスキャン）

スポットサイズ：200〜280μm

照射時間：約0.02秒（マイクロパルス）

出力：300〜400mW

特徴：1回のフットペダル操作で複数スポットを短時間に照射。疼痛軽減・施行時間短縮に有利。

波長の選択

各波長の特性を以下に示す。

波長	色	特徴
532nm	緑	汎用性高い。酸化ヘモグロビンに吸収
577nm	黄	黄斑部でのキサントフィル吸収少ない
810nm	近赤外	白内障・硝子体出血越しに照射可能

Videkarら（2024）の研究では532nmレーザー（出力250〜300mW、照射時間200ms、548〜590スポット）を用いたPRP後の滲出性RD症例が報告されている。²⁾

使用レンズと麻酔

使用レンズ：Mainster広視野レンズ、Volk QuadrAsphericレンズなどの広視野レンズが標準的に用いられる。
麻酔：点眼麻酔が基本。疼痛が強い場合は球後麻酔を追加することがある。

照射手順と分割施行

通常、乳頭周囲1〜2乳頭径を残し、後極部から1〜2乳頭径外側から周辺部まで照射する。
多数スポットを一度に照射すると脈絡膜滲出・黄斑浮腫が増悪しやすいため、2〜4セッションに分割して施行することが多い。

抗VEGF薬との関係

**Protocol S（DRCR.net）**は、増殖糖尿病網膜症に対してランベシズマブ（硝子体内注射）がPRPと同等以上の視力成績を示すことを実証した。⁴⁾ 中心窩に及ぶPDRでは、抗VEGF薬がPRPの代替として選択される場合がある。

パキコロイド眼（脈絡膜肥厚）にPRPを施行する際は、術前・術後に抗VEGF薬を併用することで滲出性RDリスクを軽減できる可能性がある。²⁾
糖尿病黄斑浮腫（DME）を合併する場合は、黄斑浮腫に対して抗VEGF薬または局所/グリッドレーザーを行い、PDRに対してPRPを組み合わせる。⁴⁾

Q 抗VEGF薬があればPRPは不要か？

Protocol Sでは中心窩に及ぶPDRにおいて抗VEGFがPRPと同等の成績を示したが、抗VEGF薬は継続的な注射が必要であり、治療中断リスクも存在する。⁴⁾ 一方PRPは1〜数回の治療で長期効果が期待できる。いずれを選択するかは病態・患者背景に応じて判断する。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

PRPの作用機序

PRPが新生血管を退縮させる基本メカニズムは以下の通りである。

レーザー光は網膜色素上皮（RPE）と光受容体に吸収され、周辺網膜の外層組織を凝固・破壊する。その結果、以下の連鎖反応が生じる。

外層の酸素消費量低下：光受容体（桿体・錐体）は網膜で最も酸素消費量が多い。これを破壊することで網膜全体の酸素需要が低下する。
内網膜への酸素供給改善：脈絡膜から内網膜への酸素拡散が容易になり、相対的な内網膜低酸素が解消される。
VEGF産生抑制：低酸素刺激によって誘導されていたVEGFの産生が減少する。
新生血管の退縮：VEGFが低下することで既存の新生血管が退縮し、新たな新生血管形成も抑制される。

PRP後のSRD・PEDの発生機序

Gandhiら（2024）は、PRP後にSRDとPEDが出現した症例において、OCTでSFCTが225μmから204μmへ変化したことを報告した。¹⁾ レーザーの熱効果によるRPEの機能障害が、RPEポンプ機能を低下させ、網膜下液の貯留を促すと考えられている。

パキコロイドとPRP後滲出性RDの機序

Videkarら（2024）は、脈絡膜肥厚（>390μm）を有する眼でPRP後に滲出性RDが生じやすい機序を報告した。²⁾ 厚い脈絡膜には拡張した大口径脈絡膜血管（パキ血管）が存在し、PRPのレーザー熱が大量の血液を含むこれらの血管に吸収されることで、局所的な高温と浸透圧変化が生じ、脈絡膜液が網膜下へ移行しやすくなると推察される。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

SDMレーザー（Subthreshold Diode Micropulse）

SDMは閾値以下のマイクロパルスレーザーを用い、RPEへの熱損傷を最小限にしながらPRPと同等のVEGF抑制を目指す手法である。光凝固瘢痕を生じないため、従来PRPに伴う周辺視野障害・夜盲を回避できる可能性がある。ただし有効性の確立には更なる大規模試験が必要である。

nPRP（Navigated PRP）

眼底画像と連動したナビゲーションシステムを用いて照射位置を自動制御する手法である。無灌流域への選択的照射が可能となり、不必要な周辺正常網膜の損傷を減らすことが期待される。

Protocol S の長期成績とその解釈

DRCR.net Protocol Sは、PDRに対するランベシズマブ（2mg）のPRPとの非劣性を5年間にわたって示した。⁴⁾ しかし抗VEGF継続不能例における病勢進行のリスクが課題として残っており、治療選択においてアドヒアランスの評価が不可欠である。

パキコロイドを予測因子としたPRPリスク層別化

Videkarら（2024）はOCTによる脈絡膜厚測定がPRP後滲出性RDの予測に有用であることを示した。²⁾ 脈絡膜厚 >390μm を閾値としたリスク層別化と、高リスク眼への予防的抗VEGF投与の有効性を評価する前向き試験が期待される。

8. 参考文献

Gandhi P, Nakatsuka K, Ishikawa Y, et al. Subretinal fluid and pigment epithelial detachment following panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol. 2024;24:357.
Videkar RP, Sharma P, Yadav NK. Exudative retinal detachment following panretinal photocoagulation in pachychoroid eyes. Cureus. 2024;16(11):e73228.
Kumar V, Sinha S, Shrey D. Macular hole following panretinal photocoagulation in a patient with proliferative diabetic retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240730.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.