活動期
灰白色の網膜下病変：色素沈着を伴う境界を持つ小型の病変として出現する。
網膜下出血：脈絡膜新生血管周囲にみられることが多い。
OCT所見：RPE上の境界不明瞭な高反射塊として検出される。網膜浮腫や漿液性網膜剥離はごくわずかである。
近視性脈絡膜新生血管
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 近視性脈絡膜新生血管とは
Section titled “1. 近視性脈絡膜新生血管とは”近視性脈絡膜新生血管（myopic choroidal neovascularization; 近視性CNV）は、病的近視眼の後極部に発生する脈絡膜由来の新生血管である。加齢黄斑変性に次いで脈絡膜新生血管の2番目に多い原因であり、50歳以下の脈絡膜新生血管では最大の原因疾患である。
強度近視は等価球面度数−6.0 D以下または眼軸長26.5 mm以上と定義される。病的近視は等価球面度数−8.0 D以下または眼軸長32.5 mm以上を指し、びまん性萎縮以上の萎縮性変化を眼底に有するか、後部ぶどう腫を有する眼と定義される（META-PM study、2015年）。
- 近視性脈絡膜新生血管は強度近視眼の5〜11%に生じる
- 8年の経過観察で、脈絡膜新生血管既往のない病的近視患者の約6%が発症する
- 片眼に脈絡膜新生血管既往がある患者では約35%が僚眼にも発症する
- 病的近視は矯正視力0.1以下の視覚障害の13%を占め、緑内障に次ぐ第2位の失明原因である
Q 近視性脈絡膜新生血管は何歳ごろから発症するか？
A
近視性脈絡膜新生血管は加齢黄斑変性とは異なり、若年期（10歳代）から発症する可能性がある。50歳以下の脈絡膜新生血管の最大の原因疾患であり、働き盛りの年代の両眼の中心視力を障害する重要な疾患である。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”近視性脈絡膜新生血管が中心窩に及ぶ場合、以下の症状を呈する。
- 変視症：直線が歪んで見える。近視患者における変視症の新たな出現は脈絡膜新生血管を疑う重要な徴候である。
- 中心暗点：視野の中心部に暗い点が出現する。
- 視力低下：病変が中心窩に進展すると急速に進行する。
黄斑領域外に位置する場合は無症状のこともある。
近視性脈絡膜新生血管は主にtype 2 脈絡膜新生血管（RPE上）であり、比較的小型で滲出性変化も軽度であることが多い。病期は活動期・瘢痕期・萎縮期の3期に分類される。
瘢痕期・萎縮期
Fuchs斑：脈絡膜新生血管退縮後にRPEと基底膜の過形成からなる色素沈着を伴った瘢痕病巣を形成する。
近視性脈絡膜新生血管関連黄斑部萎縮：長期経過で比較的急速に拡大し、高度の視力障害に至る。Bruch膜の断裂拡大と色素上皮・脈絡毛細血管板・網膜外層の萎縮として観察される。
OCT angiographyでは、活動期は円形状の血管ネットワークを示し、瘢痕期以降は脈絡膜新生血管が収縮して楔状になるが、内部血流は高頻度で保たれる（活動期100%、瘢痕期約80%、萎縮期約90%）。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”近視性脈絡膜新生血管の発生には、Bruch膜の機械的断裂と脈絡膜循環障害の2つの機序が関与すると考えられている。
眼軸の進行性延長により脈絡網膜の伸展・菲薄化が生じる。その結果として以下の過程が起こる。
- Bruch膜の断裂（lacquer cracks）：機械的断裂部位が脈絡膜新生血管を伴う結合組織の足場となる
- 脈絡膜循環障害：脈絡毛細血管板の閉塞・消失に伴い、VEGFの産生が促進される
- 強度近視眼ではlacquer cracksや脈絡膜新生血管を生じる眼で、屈折値・眼軸長を補正しても脈絡膜が有意に菲薄化している
- 局所的な脈絡網膜萎縮：特に中心窩周囲1乳頭径範囲の萎縮
- lacquer cracks：Bruch膜の線状亀裂
- 急峻な後部ぶどう腫：ドーム状黄斑（DSM）を有する眼では脈絡膜新生血管発症のオッズ比が4.95と高い5)
- 長い眼軸長：近視性黄斑症の進行リスク因子である
- 女性：近視性網脈絡膜萎縮病変の有病率がオッズ比3.29倍高い
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”近視性脈絡膜新生血管の診断には、臨床所見と画像検査の組み合わせが重要である。単純型黄斑部出血（lacquer cracksに伴う出血）との鑑別が不可欠である。
フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）
Section titled “フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）”近視性脈絡膜新生血管はほとんどがclassic 脈絡膜新生血管（type 2）の所見を呈する。造影早期に境界鮮明な過蛍光を示し、後期にかけて蛍光漏出が進行する。ただし若年近視患者での漏出は加齢黄斑変性に比べ軽度である。単純型黄斑部出血では蛍光漏出を伴わないため鑑別が可能である。
光干渉断層計（OCT）
Section titled “光干渉断層計（OCT）”- 活動期：RPE上の境界不明瞭な高反射塊。網膜下液や網膜浮腫はごくわずかである
- 瘢痕期：脈絡膜新生血管が収縮し、RPEの囲い込みと考えられる高輝度ラインに覆われる
- 再発時：網膜と脈絡膜新生血管との境界面が再度不鮮明となる
- 萎縮期：拡大したBruch膜の断裂と、色素上皮・脈絡毛細血管板・網膜外層の萎縮
OCTのみで単純型黄斑部出血と近視性脈絡膜新生血管を鑑別することは困難な場合があり、FAが必須となる。
OCTアンギオグラフィー（OCTA）
Section titled “OCTアンギオグラフィー（OCTA）”OCTAは非侵襲的に脈絡膜新生血管の血管構造を直接描出できる検査である。
- 活動性脈絡膜新生血管：レース状のネットワーク、微細な毛細血管、広い吻合、病変周囲の低輝度ハローが特徴
- 静止期脈絡膜新生血管：長い線状の成熟血管、稀な吻合、「枯れ木」様の外観
- 近視性脈絡膜新生血管の検出率は最大94.1%と報告されている
- OCTAの感度は90.48%、特異度は93.75%との報告がある3)
Ricoら（2024）は、OCT-A Angio-Bモードにより構造OCTでは異常が明らかでない早期の近視性脈絡膜新生血管を検出し、ベバシズマブ2回投与で視力が20/40から20/20に改善した症例を報告した3)。OCTAは早期診断と治療効果のモニタリングの両面で有用と考えられる。
| 鑑別疾患 | 鑑別のポイント |
|---|---|
| 単純型黄斑部出血 | FAで蛍光漏出なし |
| 加齢黄斑変性 | ドルーゼン・RPE剥離を伴う |
| 点状脈絡膜内層症 | 中等度近視の若年女性 |
Q 単純型黄斑部出血と近視性脈絡膜新生血管の違いは何か？
A
単純型黄斑部出血はlacquer cracksの形成時にBruch膜の断裂に伴い脈絡毛細血管が障害されて生じる出血で、2〜3か月で自然に吸収される。治療の必要がない。近視性脈絡膜新生血管は脈絡膜新生血管に伴う出血であり、FAで過蛍光（蛍光漏出）を示す点で鑑別できる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”抗VEGF薬硝子体内注射（第一選択）
Section titled “抗VEGF薬硝子体内注射（第一選択）”現在、近視性脈絡膜新生血管に対する治療の第一選択は抗VEGF薬の硝子体内注射である。日本では2013年にラニビズマブ（ルセンティス®）、2014年にアフリベルセプト（アイリーア®）が保険適用となった。
Glachsら（2024）のネットワークメタ解析（34研究、2,098眼）では、抗VEGF薬は6か月以内に無治療群に比べ平均14.1文字（95% CI 10.8〜17.4）、PDT群に比べ12.1文字（95% CI 8.3〜15.8）の視力改善を示した（いずれもp<0.0001）1)。
投与レジメン
Section titled “投与レジメン”- **1+PRN（1回投与＋必要時再投与）**が標準的な治療戦略である1)
- 3+PRN（3回導入＋PRN）との間に視力改善に有意差はなく、1+PRN群の方が注射回数が少ない（12か月で1.8回 vs 3.2回）1)
- 近視性脈絡膜新生血管に必要な注射回数は加齢黄斑変性より一般に少ない
薬剤間の比較
Section titled “薬剤間の比較”ベバシズマブ・ラニビズマブ・アフリベルセプトの間で視力改善に有意差は認められていない1)。アフリベルセプトは中心網膜厚の減少がより大きいが、視力への影響に差はない1)。
その他の治療法
Section titled “その他の治療法”- 光線力学療法（PDT）：かつての標準治療であったが、抗VEGF薬に比べて視力改善効果は劣る1)。長期的には黄斑萎縮を増悪させる可能性がある
- トリアムシノロンアセトニド硝子体内注射：抗VEGF薬に劣り、眼圧上昇や白内障進行のリスクがある1)
- レーザー光凝固：光凝固瘢痕の拡大は近視眼底でより顕著かつ急速であり、「ランオフ現象」により脈絡膜新生血管再発を誘発する可能性がある。現在では推奨されない
活動性のある近視性脈絡膜新生血管では月1回のフォローアップが重要である。再発および脈絡網膜萎縮の拡大に注意する。脈絡膜新生血管が存在しても出血や滲出性所見がなく活動性がなければ経過観察となる。
Q 近視性脈絡膜新生血管の治療は何回の注射が必要か？
A
近視性脈絡膜新生血管に対する抗VEGF薬は1回投与＋必要時再投与（1+PRN）が標準レジメンである1)。加齢黄斑変性と比較して必要注射回数は一般に少ない。12か月で平均1.8回との報告がある1)。ただし再発や萎縮の拡大に対する長期経過観察は不可欠である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”近視性脈絡膜新生血管の発生機序には、機械的要因と循環障害の両面が関与する。
Bruch膜断裂と創傷治癒反応
Section titled “Bruch膜断裂と創傷治癒反応”眼軸延長に伴う脈絡膜萎縮とBruch膜の弾性線維減少により、Bruch膜が機械的に断裂しlacquer cracksを生じる。この断裂部位を足場として創傷治癒反応としての脈絡膜新生血管を伴う結合組織が網膜下へ増殖すると考えられている。
脈絡膜循環障害とVEGF
Section titled “脈絡膜循環障害とVEGF”病的近視眼では脈絡毛細血管板や血管層がほぼ消失し、脈絡膜大血管のみが残存する場合がある。EDI-OCTを用いた検討で、脈絡膜新生血管を生じる強度近視眼では脈絡膜が有意に菲薄化していることが報告されている。菲薄化した脈絡膜組織の循環障害がVEGFの産生を促し、異常な血管網の形成につながる。
脈絡膜新生血管の由来血管
Section titled “脈絡膜新生血管の由来血管”近視性脈絡膜新生血管の由来血管は一般的な脈絡膜新生血管（脈絡毛細血管板由来）とは異なる可能性がある。swept source OCTとICGAを用いた検討で、短後毛様動脈が近視性脈絡膜新生血管近傍で強膜を貫通し脈絡膜新生血管に近接する所見が75.0%で確認されている。短後毛様動脈由来血管が脈絡膜新生血管に還流していると考えられる症例は、活動期100%、瘢痕期87.9%、萎縮期73.8%と高頻度であった。
近視性牽引黄斑症との合併
Section titled “近視性牽引黄斑症との合併”近視性脈絡膜新生血管と近視性黄斑分離症（MF）の合併は稀であるが、重要な臨床的意義を持つ。
Sayanagiら（2023）は、近視性脈絡膜新生血管周囲にMFを伴う3症例を報告した2)。全例で経過観察中に黄斑部網膜剥離が増悪した。脈絡膜新生血管による網膜下液が向心性・遠心性の牽引バランスを破壊し、MFの進行を促進する可能性が示唆されている。
Pereiraら（2023）は、近視性黄斑分離症を伴う病的近視眼に発生した脈絡膜新生血管が全層黄斑円孔の原因となった症例を報告した4)。脈絡膜新生血管の滲出による機械的挙上が、脆弱化した中心窩のMüller細胞に応力を加え、裂孔形成に至ったと推察されている。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”近視性黄斑症の長期自然史
Section titled “近視性黄斑症の長期自然史”Carlàら（2025）は1,228眼の欧州コホートを対象とした15年間の自然史研究で、近視性黄斑症の57%が10年以上の経過観察中に進行したことを報告した5)。限局性萎縮を有する眼の47%が黄斑部萎縮に進行し（OR 4.21）、活動性の近視性脈絡膜新生血管は15%の眼に平均4.5年で発症した。近視性脈絡膜新生血管の発生は視力低下（p=0.001）および黄斑部萎縮への進展（OR 5.81）と有意に相関した。
抗VEGF薬の長期課題
Section titled “抗VEGF薬の長期課題”抗VEGF薬により短期的には良好な視力改善が得られるが、5年以上の長期成績は短期成績に劣る。その原因は、脈絡膜新生血管が退縮しても長期経過で黄斑部萎縮が拡大し中心視力が障害される症例が存在するためである。萎縮の進展を抑制する治療法の開発が今後の課題である。
OCTAによる早期診断の可能性
Section titled “OCTAによる早期診断の可能性”OCT-A Angio-Bモードは、構造OCTや蛍光造影では検出困難な早期の脈絡膜新生血管を検出できる可能性がある3)。非侵襲的かつ高感度な検査法として、強度近視眼のスクリーニングへの応用が期待される。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Glachs L, Embacher S, Berghold A, et al. Treatment of myopic choroidal neovascularization: a network meta-analysis and review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262:1693-1722.
- Sayanagi K, Hara C, Fukushima Y, et al. Three cases of macular retinal detachment exacerbated during follow-up with myopic foveoschisis around myopic choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101899.
- Rico S, Sher I, Lavinksy F, et al. Optical coherence tomography Angio-B mode for early detection of myopic choroidal neovascularization and treatment with Bevacizumab. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102041.
- Pereira A, Ballios BG, Sarraf D, Yan P. Full-thickness macular hole due to choroidal neovascularization in the setting of pathologic myopia. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(1):65-69.
- Carlà MM, Boselli F, Giannuzzi F, et al. A 15-year natural history study of myopic maculopathy. Ophthalmology Retina. 2025;9:774-786.