タンザニア地方病性視神経症
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. タンザニア地方病性視神経症とは
Section titled “1. タンザニア地方病性視神経症とは”タンザニア地方病性視神経症（Tanzanian Endemic Optic Neuropathy; TEON）は、1991年にタンザニアのダルエスサラームで初めて報告された原因不明の地方病性視神経症である。両眼性の不可逆的視力低下・色覚異常・感音難聴・末梢神経障害を特徴とし、主として若年成人に発症する。
発症年齢は10〜39歳で中央値は20歳であり、性差は認められない。有病率はダルエスサラームの若年成人で0.3〜2.4%と推定される。地理的にはダルエスサラームをはじめとするタンザニア沿岸都市に限定されており、内陸部からの報告は1例のみである。職業・学校による集団発生（クラスタリング）は認められていない。
臨床像はキューバで1991〜1993年に流行した流行性視神経症と類似しているが、キューバの流行が中高年層を中心に数万人規模で発症したのに対し、TEONは若年層に限定されて継続的に発症している点で異なる。
両疾患は臨床像（両眼性無痛性視力低下・色覚障害）と広範なビタミンB群欠乏の点で類似するが、キューバでは主に成人〜高齢者が数万人規模で短期間に集団発症した。キューバでは1993年に全住民へのビタミンB群補給により流行が終息したが、TEONは若年層中心に継続して散発的に発症しており、原因は現在も未確定のまま続いている。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”典型的な眼症状
- 視力低下：同時性・両眼性・無痛性に発症する。2〜12週間にわたり進行することがある。まれに発症後6か月まで視力低下が継続する例もある。
- 中心暗点・盲点中心暗点：視野の中心部が見えにくくなる。
- 色覚低下：赤・緑色の識別が困難になる色覚障害を伴う。
比較的まれな眼症状
- 眼球運動時の痛み
- 羞明（光過敏）
眼外症状
- 感音難聴：約50%の患者に認められる顕著な合併症である。
- 感覚性末梢神経障害：手足の痛みを伴うニューロパチー。
稀な症状
- 歩行失調、体重減少、口内炎
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”- 視力：両眼とも矯正視力6/9以下。左右差はスネル視力表で2行以内に収まる対称性の視力障害。
- 色覚：石原式色覚検査表で少なくとも1枚の誤読（色覚低下）。
- 眼底所見：対称的な耳側視神経萎縮を伴う両眼性の視神経乳頭蒼白。
- OCT所見：網膜神経線維層（RNFL）の減少が乳頭黄斑線維束に局在し、他領域は保存されることが多い。変化は大部分が重度で左右一致している。少数例では黄斑鼻側に微小嚢胞様変化が認められる。
- 対光反応：中毒性・栄養障害性視神経症では対光反応は保たれ、相対的瞳孔不同（RAPD）は基本的に陰性となる。
感音難聴（約50%）、手足の痛みを伴う感覚性末梢神経障害が代表的な眼外症状である。まれに歩行失調・体重減少・口内炎を合併することもある。これらの眼外症状が本疾患の特徴であり、鑑別診断の重要な手がかりとなる。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”TEONの特定の原因は現在も未確定である。以下のリスク因子が研究で特定されているが、いずれも因果関係は確立されていない。
栄養関連因子
- 低葉酸摂取：患者・対照群の両方でビタミンB群欠乏が広く認められている。
- ビタミンB群欠乏はキューバ流行性視神経症との共通因子であるが、単独では発症原因として確立されていない。
環境関連因子
- 室内汚染への曝露増加：調理時の木炭・薪の使用による煙への暴露。
- 重金属：足爪から高レベルのマンガン・コバルト・スズが検出されている。
社会経済的因子
- 低い社会経済的地位が独立したリスク因子として示唆されている。
遺伝的因子の否定
- レーベル遺伝性視神経症（LHON）関連ミトコンドリアDNA変異（G11778A、G3460A、T14484C）は検出されず、遺伝性視神経症との関連は否定的である。
- キャッサバ摂取はキューバでリスク因子とされたが、タンザニアではシアン化合物中毒の証拠はない。
ビタミンB群欠乏は患者に広く認められるが、それ単独では原因として確立されていない。室内汚染への曝露増加・重金属（マンガン・コバルト・スズ）・低葉酸摂取・低い社会経済的地位など、複数の因子の関与が示唆されている。単一の原因因子よりも、栄養不足集団における多因子性の疾患プロセスと考えられている。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”TEONに対する確立した診断基準のコンセンサスはない。多くの研究では「中心暗点または盲点中心暗点を伴う進行性・対称性・両眼性の視力低下」かつ「色覚障害」を満たす症例として定義されている。感音難聴や感覚性ニューロパチーは一般的だが、診断に必須ではない。
病歴聴取（重要）
Section titled “病歴聴取（重要）”以下の情報を体系的に収集する。
- 職業的・環境的な毒素曝露歴
- 食事内容（キャッサバ摂取・ビタミンB群摂取状況）
- 室内での木炭・薪使用状況
- 喫煙歴・アルコール乱用歴
- 悪性腫瘍・脱髄疾患の既往
- 性交渉歴（感染性視神経症の除外）
- 遺伝性視神経症の家族歴
- スネル視力検査：両眼性矯正視力6/9以下の確認
- 石原式色覚検査：少なくとも1枚の誤読で色覚低下を確認
- アムスラー格子：中心暗点の評価
- ハンフリー視野検査：周辺部網膜疾患の除外
- 交互対光反射試験（swinging flashlight test）：両眼性視神経障害ではRAPDは陰性
- 光干渉断層計（OCT）：網膜神経線維層（RNFL）減少の確認（乳頭黄斑線維束に局在）
視神経障害の精査では視覚誘発電位（VEP）が有用であり、視神経症では振幅低下を認め、潜時延長は一般に伴わない。
以下の検査で他の視神経症を除外する。
| 検査項目 | 目的 |
|---|---|
| 血清葉酸・ビタミンB12 | ビタミン欠乏の評価 |
| RPR（梅毒血清反応） | 感染性視神経症の除外 |
| HIV抗体・HTLV-1抗体 | 感染性病因の除外 |
| 血清チオシアン酸塩 | シアン化合物中毒の除外 |
| ミトコンドリアDNA解析 | LHON関連変異の除外 |
必要に応じてMRI（脱髄疾患の除外）を追加する。
- ビタミンB群欠乏症：食事歴・血清検査で評価
- レーベル遺伝性視神経症（LHON）：両眼ほぼ同時発症では中毒性・栄養障害性視神経症と誤診しやすい。疼痛の有無が重要な鑑別点であり、LHONでは急性期に乳頭近傍毛細血管拡張・蛇行を認める。ミトコンドリアDNA変異の確認で鑑別する。
- 薬物・毒素曝露による視神経症：エタンブトール・メタノールなど
- 感染性病因：梅毒・HTLV-1関連視神経症
- 脱髄疾患：多発性硬化症では一般に眼球運動時疼痛・単眼性発症が多い
- 血管性疾患：虚血性視神経症は高齢者・心血管リスク因子保有者に多い
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”TEONの管理は一般に対症療法であり、確立された特効薬は存在しない。転帰は全体的に不良である。
ビタミン補給
急性期のビタミン補給は一定の成功を収めているが、疾患経過の早期に投与する必要がある。キューバの流行では1993年に全住民対象のビタミンB群補給により流行が終息した。視神経萎縮を完全に止める治療は存在しないが、長期経過の視神経萎縮にビタミンB12内服投与が行われる場合もある。
治療の原則
中毒性・栄養障害性視神経症の治療原則として、原因物質の中止と栄養の十分な摂取が重要である。
早期投与では一定の効果が報告されているが、進行した症例では視力低下は不可逆的となりうる。確立された特効薬はなく、対症療法が中心となる。キューバの流行例では全住民への早期ビタミンB群補給が流行の終息に寄与したが、個々の患者における視力回復は保証できない。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”TEONの病態生理学的メカニズムは現在も未解明である。キューバとタンザニアの両流行において広範なビタミンB群欠乏が認められたことは、栄養不足集団における多因子性の疾患プロセスを示唆するが、単一の病因は特定されていない。
LHON関連ミトコンドリアDNA変異は検出されておらず、遺伝性視神経症の機序は否定的である。
中毒性・栄養障害性視神経症の病態として、網膜神経節細胞のうちATP消費の激しいP細胞（乳頭黄斑線維束を形成する細胞群）が優位に障害されると推定されている。これはOCTでのRNFL減少が乳頭黄斑線維束に局在するという観察所見とも一致する。
原因となるメカニズムの解明と、より有効な治療戦略の開発が今後の重要な課題となっている。