可逆性後白質脳症症候群

ひとめでわかるポイント

この疾患の要点

• 可逆性後白質脳症症候群（PRES）は、脳血流自動調節能と血管内皮の機能不全による脳浮腫症候群である。
• 高血圧、子癇・子癇前症、免疫抑制薬（シクロスポリン・タクロリムス）、自己免疫疾患が主な誘因である。
• 視覚障害（霧視・皮質盲・アントン症候群）はしばしば初発症状であり、眼科医が最初に診断に関わることがある。
• MRIのT2強調/FLAIR画像で後頭葉・頭頂葉に血管性浮腫を認めることが診断の要である。
• 75〜90%の症例で神経学的所見は可逆性だが、10〜20%で永続的な後遺症が残り、死亡は3〜6%に生じる。
• 治療の根本は誘因の除去であり、血圧管理・けいれんコントロール・原因薬剤の中止が三本柱である。

1. 可逆性後白質脳症症候群とは

可逆性後白質脳症症候群（Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome; PRES）は、脳血流自動調節能および血管内皮の機能不全に起因する神経毒性症候群である。神経画像検査で確認される後脳浮腫を背景に、頭痛・けいれん・意識障害・視覚障害などの神経症状を呈する。

名称に「可逆性」「後方」「白質」とあるが、必ずしもこれらの特徴に限定されない。前頭葉・側頭葉・脳幹・小脳にも病変が及ぶことがあり、回復しない症例も存在する。「RPLS（Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome）」とも呼ばれる。

1996年にHincheyらが可逆性後白質脳症症候群の概念を初めて提唱した。²⁾⁸⁾

疫学

• 若年成人に多く、女性優位（妊娠関連を除いても同様）³⁾
• 転帰：75〜90%で可逆性、10〜20%で永続的な神経学的後遺症、死亡は3〜6%（頭蓋内出血・脳浮腫による）³⁾

眼科的重要性

視力低下・霧視・暗点・幻視・皮質盲などの視覚障害として発症することが多い。眼科医が診療の起点になり得る疾患である。

Q 可逆性後白質脳症症候群は名前の通り「必ず可逆的」に回復するのか？

A

75〜90%の症例で神経学的所見は可逆性を示すが、10〜20%では永続的な神経学的後遺症が残る。死亡は3〜6%に生じ、主な原因は頭蓋内出血と脳浮腫である。³⁾ 「可逆性」という名称は必ずしも全症例に当てはまらない点に注意が必要である。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

症状は数時間〜数日で急速に進行する。

• 頭痛：非特異的だが頻度が高い
• 視覚症状：光覚弁なし（NLP）レベルの重度視力低下から皮質盲まで多岐にわたる。同名半盲・視覚無視・前兆・幻視・アントン症候群（盲視の否認）も生じる
• けいれん発作：初発症状となることが多い⁴⁾
• 意識障害：軽度の傾眠から昏睡まで
• その他：失語症・顔面のしびれ・運動失調

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

バイタルサイン・全身所見

• 血圧：約75〜80%で中等度〜重度の高血圧を認める³⁾⁴⁾。ただし約1/3の患者では血圧正常であり、高血圧の存在は可逆性後白質脳症症候群の必須条件ではない³⁾
• 高血圧クリーゼ：他の神経症状に24時間以上先行して出現することがある

眼科的所見

• 眼底検査：通常正常だが、網膜出血や滲出物を伴う乳頭浮腫が見られることもある
• 視野検査：ゴールドマン視野計による正式な視野検査を強く推奨する

神経画像所見（MRI）

以下にMRI各モダリティにおける典型所見を示す。

モダリティ	典型所見
T2/FLAIR	頭頂・後頭葉の皮質〜皮質下白質に高信号
DWI	低信号〜等信号（血管性浮腫を反映）
ADCマップ	高信号（細胞毒性浮腫との鑑別に有用）
造影MRI	脳回状の造影増強（BBB破綻を反映）

非典型例では前頭葉・側頭葉・小脳・脳幹・基底核・脊髄にも病変が及ぶ。¹⁾

Q 可逆性後白質脳症症候群で血圧が正常なこともあるのか？

A

約1/3の患者では血圧が正常範囲にある。内皮機能障害が直接の発症機序となる場合、高血圧を伴わなくても可逆性後白質脳症症候群が発症しうる。³⁾ 特にCOVID-19関連可逆性後白質脳症症候群では、報告された症例の28.6%のみが高血圧を有していた。²⁾

3. 原因とリスク要因

主な誘因

• 子癇・子癇前症：妊娠関連の最多誘因
• 移植後免疫抑制薬：同種骨髄移植・固形臓器移植後のシクロスポリン・タクロリムス使用。シクロスポリンAによる可逆性後白質脳症症候群発生率は0.5〜35%と報告されている⁸⁾
• 自己免疫疾患：SLE・強皮症・多発血管炎性肉芽腫症・結節性多発動脈炎。SLE患者における可逆性後白質脳症症候群有病率は0.43〜1.4%⁶⁾
• 全身性炎症反応症候群（SIRS）・多臓器不全症候群

薬剤関連

• 化学療法薬：高用量シタラビン・シスプラチン・ゲムシタビン・ベバシズマブ・キナーゼ阻害薬など。シスプラチン等の抗癌薬は皮質盲を呈するPRESの誘因として知られている
• 免疫抑制薬：ミコフェノール酸モフェチル⁷⁾
• 抗菌薬：メトロニダゾールとフルオロキノロン系がそれぞれ33.3%で最多頻度⁴⁾
• WHO薬物有害事象データベースでは152薬剤がPRESと有意に関連しており、抗腫瘍薬・免疫調節薬・抗菌薬が主体を占める⁴⁾

その他のリスク因子

低マグネシウム血症・尿毒症・敗血症・高カルシウム血症・ギラン・バレー症候群に対するIVIg・腫瘍崩壊症候群

COVID-19関連

SARS-CoV-2感染がPRESの直接的原因となりうる。COVID-19関連PRES症例の28.6%のみが高血圧を有しており、ウイルスによる直接的な内皮障害が主因と示唆されている。²⁾

リスクのある患者さんへ

以下に該当する場合、頭痛・視覚症状・けいれんの出現に注意してください。早期の受診が重要です。

• 免疫抑制薬（シクロスポリン・タクロリムス）を使用中の方
• 自己免疫疾患や腎疾患で治療中の方
• 妊娠中（特に妊娠後期）で血圧が高い方

Q どのような薬がPRESを引き起こしうるのか？

A

WHO薬物有害事象データベースでは152薬剤がPRESと有意に関連している。⁴⁾ 主なカテゴリは抗腫瘍薬・免疫調節薬・抗菌薬である。特に免疫抑制薬（シクロスポリン・タクロリムス）、化学療法薬（シスプラチン・ベバシズマブ）、抗菌薬（メトロニダゾール・フルオロキノロン系）が代表的な誘因薬剤として知られている。

4. 診断と検査方法

診断の基本方針

素因となる因子の存在に注目した臨床的疑いに加え、脳浮腫の神経画像学的証拠が揃えば診断が成立する。後頭葉・頭頂葉障害を疑わせる症状（視力障害・けいれん・意識障害）と誘因の組み合わせで積極的にPRESを疑う。大脳のMRIまたはCTで診断し、視野所見や合併神経症状と神経画像を照合することが有用である。

画像診断

• MRI（第一選択）：T2強調/FLAIR・DWI・ADCマップ・造影を含む検査（上記「臨床所見」のMRI所見参照）
• CT：MRIほど感度は高くないが、脳浮腫・出血の緊急評価に有用
• 高度な検査：カテーテル血管造影・3D TOF-MRA・Tc99m SPECT・rCBV（特殊症例に限定）

身体診察・臨床検査

• バイタルサイン（特に血圧）と完全な神経学的診察
• 完全な眼科的検査（視覚症状の他の原因を評価）
• ゴールドマン視野計による正式な視野検査（強く推奨）
• 血液検査：中毒性・代謝性脳症や併存疾患（敗血症・低ナトリウム血症・腎不全）を評価
• 腰椎穿刺：必須ではないが、髄膜炎・脳炎・悪性腫瘍が疑われる場合に考慮

鑑別診断

• 可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）：一部の臨床所見を共有し、時にPRESと合併する³⁾
• 脳梗塞・脳静脈洞血栓症：ADCマップが細胞毒性浮腫との鑑別に有用
• 脳炎・脳膿瘍：感染症状・髄液所見で鑑別
• 悪性腫瘍の脳転移・中枢神経原発リンパ腫

5. 標準的な治療法

治療の基本は多職種連携（眼科医・神経内科医・内科医・産科医・腫瘍科医）による迅速な介入である。

誘因の除去

最優先事項：原因薬剤の速やかな中止または誘因疾患の治療を行う。

薬剤性の場合：抗菌薬関連PRESでは薬剤中止後に90%が完全または略完全に回復する。⁴⁾

血圧管理

静脈内投与薬：多くの患者が静脈内投与による血圧制御を必要とする。

目標：発症後最初の数時間で血圧を20〜30%低下させることを推奨。⁵⁾

けいれん管理

抗てんかん薬：頻回のけいれんは脳浮腫を悪化させるため、予防・治療が重要。

使用薬剤例：バルプロ酸ナトリウム・レベチラセタム・ラコサミドなど。^1)2)3)8)

追加治療

• 脳浮腫管理：マンニトール等による脳圧降下³⁾⁶⁾
• 免疫抑制薬の切り替え：シクロスポリンA→ベラタセプトなど⁸⁾、ミコフェノール酸モフェチル→シクロホスファミドなど⁷⁾
• 眼科フォローアップ：視覚症状の消失を確認するために経過観察を継続する

治療における注意点

• シクロスポリンAの神経毒性は用量非依存的であり、血中濃度が低くても発症しうる。⁸⁾ 治療域内の濃度でもPRESを発症した場合は免疫抑制薬の変更を検討する。
• 出血性PRESでは抗凝固療法の速やかな中止・拮抗が予後改善の鍵となる。³⁾
• PRESは迅速な認識が必要であり、適切な状況下で高い臨床的疑いを持つことが重要である。

Q PRESと診断されたらどのような治療を受けるのか？

A

誘因の除去が最優先となる。原因薬剤の中止・血圧の速やかな管理（最初の数時間で20〜30%低下）・抗てんかん薬によるけいれんコントロールが治療の三本柱である。⁵⁾ 脳浮腫が強い場合はマンニトールによる脳圧降下も行われる。視覚症状は適切な治療により多くの場合で回復するが、視覚症状の経過観察のために眼科フォローアップを継続する必要がある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

中心的な機序は脳血流自動調節能および血管内皮の機能不全による血液脳関門（BBB）の破綻である。これにより血管性脳浮腫が生じる。

過灌流理論

機序：高血圧 → 脳血流自動調節能の破綻 → 毛細血管損傷 → 過灌流 → 血管性脳浮腫

特徴：後方循環は交感神経支配が相対的に少なく、過灌流の影響を受けやすい。³⁾⁴⁾

内皮機能不全理論

機序：子癇前症・化学療法等が内皮に直接毒性 → 毛細血管漏出・BBB破綻 → 血管収縮 → 低灌流 → 血管性浮腫

特徴：高血圧を伴わない症例（SLE・化学療法中等）の説明に有用。

虚血理論

機序：脳虚血 → 自動調節能異常 → 反応性局所血管収縮 → 局所低灌流 → 細胞毒性浮腫・脳梗塞

特徴：DWIで拡散低下を示す細胞毒性浮腫を伴う症例の説明に有用。

後方循環の脆弱性

後頭葉・頭頂葉が好発部位となる理由として、後方循環は交感神経支配が相対的に乏しく、自動調節能の限界に達しやすいことが挙げられる。³⁾⁴⁾

COVID-19における機序

SARS-CoV-2はACE2受容体に結合してACE2発現を低下させ、ACE/AngII/AT1軸の過剰活性化を引き起こす。これにより血管透過性亢進・炎症・酸化ストレスが生じ、内皮機能障害に至る。²⁾ さらにサイトカインストーム（IL-1・IL-6・TNF・IFN-γ・VEGF）がトロンボキサンA2などの血管収縮物質を大量放出させ、PRES発症につながる。³⁾

免疫介在性機序

活性化T細胞やサイトカイン（ヒスタミン・フリーラジカル・一酸化窒素）の放出、エンドセリン-1やトロンボキサンA2などの血管収縮物質の放出も脳浮腫形成に寄与する。⁶⁾

NMOSD合併例の機序

AQP-4 IgGが脳血管周囲のアストロサイト足突起を攻撃し、BBB構成要素の障害をきたすことで血管性浮腫がPRESとして出現する可能性が示唆されている。¹⁾

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7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

COVID-19関連可逆性後白質脳症症候群

Wangら（2024）は、古典的リスク因子（高血圧・腎不全・免疫抑制薬）を一切持たない18歳女性がSARS-CoV-2感染のみを誘因として可逆性後白質脳症症候群を発症した症例を報告した。²⁾ 発症11日後にMRI異常が完全消失し、6ヶ月追跡でも正常が維持された。COVID-19関連可逆性後白質脳症症候群症例の28.6%のみが高血圧を有しており、ウイルスによる直接的な内皮障害が主因と示唆されている。

出血性可逆性後白質脳症症候群

Motolesèら（2021）はCOVID-19に関連した出血性可逆性後白質脳症症候群の5症例をレビューした。³⁾ 凝固障害・内皮機能障害・抗血栓療法が出血転化のリスクを高める要因として特定された。抗凝固療法の速やかな中止・拮抗が転帰改善の鍵となる。

NMOSDと可逆性後白質脳症症候群の合併

Yangら（2022）は14例のNMOSD合併可逆性後白質脳症症候群をレビューした。¹⁾ AQP-4 IgGの関与が示唆され、可逆性後白質脳症症候群がNMOSDの特殊な表現型である可能性が提唱されている。治療方針は統一されておらず、免疫療法の強化・減弱を症例ごとに判断する必要がある。

抗菌薬関連可逆性後白質脳症症候群

Barbaら（2024）の12例の系統的レビューでは、メトロニダゾールとフルオロキノロン系が各33.3%で最多であった。⁴⁾ 薬剤中止後に90%が完全〜略完全に回復した。血清NfL（ニューロフィラメント軽鎖）が可逆性後白質脳症症候群の神経障害バイオマーカーとして有望視されている。

若年性SLEと可逆性後白質脳症症候群

Luoら（2025）の小児SLE 16例のレビューでは、ループス腎炎・高疾患活動性・高血圧が主要誘因として特定された。⁶⁾ テリタシセプト等の新規治療薬でSLE活動性を制御することで可逆性後白質脳症症候群の改善が得られた症例が報告されている。

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8. 参考文献

1. Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.

2. Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.

3. Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.

4. Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.

5. Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.

6. Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.

7. Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.

8. Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.