一過性黒内障
発症機序：内頸動脈系の循環閉塞に起因する。血栓塞栓症および低灌流が基礎メカニズムである。
特徴：発作性・反復性に無痛性の視力喪失が起こる。頭蓋内血管病変の重要なサインである。
もやもや病の眼症状
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. もやもや病の眼症状とは
Section titled “1. もやもや病の眼症状とは”もやもや病（moyamoya disease; MMD）は、両側性の内頸動脈終末部・前大脳動脈・中大脳動脈近位部が進行性に狭窄・閉塞する慢性閉塞性脳血管障害である。脳血管造影で見られる異常な側副血行路がタバコの煙（もやもや）に似ることが病名の由来となっている。
類似の血管造影所見を呈しても、ダウン症候群・鎌状赤血球症・全身性エリテマトーデス（SLE）・神経線維腫症1型（NF1）・サラセミアなどの基礎疾患を伴う場合は**もやもや症候群（moyamoya syndrome; MMS）**と区別される3)。
日本・韓国で発症率が最も高い。日本の発症率は10万人あたり0.54人であり、北米・欧州の約10倍である。米国では10万人あたり0.57人との報告がある。男女比は1:1.8で、有病率のピークは男性10代・女性20代である。家族性は日本で12.1%、北米で約4%を占める。
21トリソミー（ダウン症候群）との関連が強く、MMDの有病率は一般集団の最大26倍に達するとされる。
Q もやもや病ともやもや症候群はどう違うのか？
A
もやもや病は基礎疾患を伴わない両側性の内頸動脈系進行性狭窄を指す。ダウン症候群・鎌状赤血球症・SLEなど特定の基礎疾患に伴う同様の血管造影所見はもやもや症候群と呼ばれ区別される3)。治療方針や予後は基礎疾患の有無により異なることがある。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”眼症状は必発ではないが、以下の症状が報告されている。
- 一過性の視力低下（一過性黒内障）：痛みを伴わない視力喪失が繰り返し起こる。
- 視野欠損：同名半盲（homonymous hemianopsia）を含む。
- 霧視・複視：MMDとMSが合併した症例で報告されている2)。
- 急性の視力低下：網膜中央動脈閉塞症（CRAO）に伴うもの。
- 視覚障害の訴えにくさ：ダウン症候群合併例では知的障害により視覚障害が自覚されにくい。
網膜中央動脈閉塞症
桜実紅斑：黄斑中心部に特徴的な赤色病変が出現する。
フルオレセイン蛍光眼底造影（FFA）：網膜動脈の充盈遅延を確認できる。
MMDでの特殊性：外頸動脈を介した側副血行路が発達するため網膜血管異常は稀である。閉塞は眼動脈分岐部より遠位で起こることが多い。
眼虚血症候群
発症機序：慢性の網膜・脈絡膜虚血によりVEGFが過剰産生される。虹彩・隅角に新生血管が形成される。
新生血管緑内障（NVG）：隅角閉塞型の緑内障を生じる。
低眼圧傾向：毛様体低灌流による房水産生減少のため、相対的低眼圧となることがある。前部ぶどう膜炎を伴うこともある。
モーニンググローリー症候群
定義：先天性視神経奇形で、拡大した漏斗状の視神経乳頭陥凹・乳頭周囲の色素変化・中心部グリア組織を特徴とする。
MMDとの関連：異常な網膜血管走行を伴い、胎生期の血管発達異常がMMDとの関連の根底にある可能性がある。MRAによる頭蓋内血管異常の除外が必要である。
その他の所見として、Schimke免疫骨異形成症（SIOD）に伴うMMS患者では両側角膜混濁・完全失明が報告されている4)。またOCTアンギオグラフィーでは、MMD続発性シャントを有する眼で表層血管複合体（SVC）の増加が観察され、STA-MCAバイパス術後に消失することが報告されている。
Q もやもや病でCRAOが稀なのはなぜか？
A
MMDでは内頸動脈が閉塞しても外頸動脈を介した側副血行路が発達するため、眼動脈への血流は比較的保たれやすい。また閉塞は眼動脈分岐部より遠位で起こることが多いことも関係している。そのため網膜血管異常は他の原因によるCRAOと比べて稀とされる。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”MMDの病因は大部分が不明であり、多因子疾患とされている。
- RNF213遺伝子：MMDの主要感受性遺伝子。RING finger E3ユビキチンリガーゼドメインとAAA-ATPaseドメインを有する。血管新生・動脈壁リモデリング・慢性炎症・オリゴデンドロサイト分化に関与する2)5)。
- p.Arg4810Lys変異：東アジアの患者の70〜90%に認められる主要な創始者変異5)。
- 欧州人の変異：C末端領域に集中する異なるミスセンス変異が報告されており、不完全浸透を示す5)。
- 染色体上の責任遺伝子座：第3・6・17染色体上に同定されている。
サイトカインと炎症
Section titled “サイトカインと炎症”VEGF・bFGF・TGF-β1が検出されており、血管内膜への平滑筋増殖を促進して狭窄を引き起こす。IFN-β・IFN-γ・TNF-α・IL-6・IL-1などの炎症性サイトカインはRNF213の転写を活性化する可能性がある2)。
もやもや症候群の原因疾患
Section titled “もやもや症候群の原因疾患”以下の疾患に合併することが知られている。
| 疾患 | 備考 |
|---|---|
| 21トリソミー（ダウン症候群） | MMD有病率が一般の最大26倍 |
| 鎌状赤血球症 | MMS合併率20〜30% |
| SLE | 免疫学的背景 |
| NF1（神経線維腫症1型） | — |
| Schimke免疫骨異形成症（SIOD） | SMARCAL1遺伝子変異。両側角膜混濁・失明の報告あり4) |
| 多発性硬化症（MS） | MMAとの合併例が報告されている2) |
Q ダウン症候群でもやもや病のリスクが高いのはなぜか？
A
21トリソミーに伴う血管発達異常や免疫学的な背景との関連が示唆されているが、詳細な機序はまだ明らかではない。有病率は一般集団の最大26倍に達するという報告があり、ダウン症候群の患者に神経症状が出現した際はMMSを積極的に疑うことが重要である。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”血管造影による診断基準
Section titled “血管造影による診断基準”MMDの臨床診断には以下の3項目が必要とされる。
- 内頸動脈終末部・前大脳動脈・中大脳動脈近位部の狭窄または閉塞
- 狭窄部位付近の異常血管網（動脈相）
- 両側性病変
片側性は「疑い例」とされるが、数年以内に対側にも進行することが多い。日本のガイドライン改訂では片側性でもMMDと診断可能とされている。
| 検査 | 特徴 |
|---|---|
| DSA（デジタルサブトラクション血管造影） | ゴールドスタンダード。手術計画にも利用 |
| MRA | 非侵襲的。感度69.2%、特異度93.3%の報告あり3) |
| CTA | 高感度・高特異度。緊急評価時に有用3) |
| 経頭蓋ドプラ（TCD） | 診断感度は低いが特異度高く術前評価に使用3) |
| 血管壁MRI（vw-MRI） | 血管壁肥厚・造影増強を評価。血管炎との鑑別に有用2) |
- 眼底検査：CRAOの桜実紅斑、OISの網膜動脈狭細化・静脈拡張を確認する。
- フルオレセイン蛍光眼底造影（FFA）：網膜動脈充盈遅延の確認。OIS診断では脈絡膜流入遅延・腕動脈循環時間の遅延・網膜内循環時間延長を評価する。
- OCTアンギオグラフィー：SVCの変化を評価する。
- 網膜電図：a波・b波振幅低下がOIS診断の参考となる。
- 頸動脈エコー・MRA・CTA：内頸動脈・脳動脈病変が疑われる場合に実施する。
OISの鑑別診断として糖尿病網膜症・網膜中心静脈閉塞症（CRVO）との区別が重要である。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”根治療法は存在せず、頭蓋内狭窄を逆転させる方法はない。
外科的治療（血行再建術）
Section titled “外科的治療（血行再建術）”虚血型MMDに対する唯一の有効手段である。手術なしでは1年間の脳卒中リスクが32%に達するのに対し、手術により1年・5年ともに5%未満に低減できると報告されている3)。診断後2か月以上の手術遅延は術前梗塞リスクを増加させ、特に6歳未満で顕著である3)。
直接バイパス術
STA-MCA吻合術：浅側頭動脈（STA）と中大脳動脈（MCA）を直接吻合する。
成人での優位性：成人では間接バイパスより優れるという報告がある3)。即効性が高く、術直後からの血流増加が期待できる。
間接バイパス術
EDAS（脳硬膜動脈接合術）：STAを脳表面に接触させ血管新生を促す3)。
EMAS（脳筋動脈接合術）：側頭筋を皮質表面に配置する3)。
軟膜接合術（pial synangiosis）：STAを軟膜に縫合する3)。
多孔穿頭術（MBHT）：両側一期的に施行可能5)。小児例で多用される。
- 抗血小板薬：アスピリン（81mg/日が多い）が主に使用される3)。維持療法は通常2年以上継続する3)。抗血小板治療なしでは再発脳卒中リスクが1.5〜2倍となる3)。
- カルシウム拮抗薬：片頭痛の予防に使用できる3)。
- 血圧管理：低血圧は脳低灌流のリスク、高血圧は出血リスクとなるため適切な管理が重要である3)。
- 血管拡張薬・抗線維素溶解薬：補助療法として使用されることがある。
- 抗てんかん薬：けいれん発作の管理に使用する。
- 遠隔虚血コンディショニング（RIC）：両腕にカフを巻き、収縮期血圧＋50mmHgで5分加圧/5分除圧を5サイクル行う。虚血イベント減少・脳灌流改善が報告されている。
眼合併症の管理
Section titled “眼合併症の管理”眼虚血症候群の治療は原因疾患（頸動脈狭窄）の治療が基本であり、神経内科・脳神経外科との連携が不可欠である。新生血管緑内障が生じた場合は眼圧管理が必要となる。
もやもや症候群（二次性）の場合
Section titled “もやもや症候群（二次性）の場合”基礎疾患の治療が優先される。SIODでは高血圧・脂質異常の管理と抗血小板薬が中心となる4)。
Q 血行再建術にはどのような種類があるか？
A
直接バイパス術（STA-MCA吻合術）と間接バイパス術（EDAS・EMAS・軟膜接合術・多孔穿頭術など）がある。直接バイパスは即効性が高く成人に優れるとされ、間接バイパスは小児に多用される3)。いずれも手術なし群と比べ脳卒中リスクを大幅に低減する。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”内頸動脈遠位部の内膜への平滑筋細胞の遊走・増殖による内膜肥厚が動脈内腔を狭小化させる3)。免疫学的機序として、血管壁へのIgG・IgM・C3の沈着とマクロファージ・Tリンパ球の浸潤が確認されている2)。
二重打撃仮説
Section titled “二重打撃仮説”遺伝的素因（RNF213変異など）に加え、感染・免疫応答・血流誘発性内皮障害（ずり応力）などの環境因子が重なることで血管症が発展するという二重打撃仮説（double hit hypothesis）が提唱されている2)。
眼症状の発症機序
Section titled “眼症状の発症機序”- 一過性黒内障：前大脳動脈・中大脳動脈の閉塞が主体だが、視覚症状は後大脳動脈の遅発性狭窄に関連する。
- CRAO：眼動脈への血流障害だが、MMDでは外頸動脈を介した側副血行路の発達により網膜血管障害は稀となる。
- OIS：頸動脈閉塞 → 眼低灌流 → 慢性網膜・脈絡膜虚血 → VEGF過剰産生 → 新生血管形成の経路をたどる。
- SIODの角膜混濁：SMARCAL1遺伝子変異によるelastogenesis障害（弾性線維形成異常）に関連した血管壁の構造異常が原因とされる4)。
側副血行路と出血リスク
Section titled “側副血行路と出血リスク”進行性虚血に対応して脳底部にもやもや血管が発達するが、これらは脆弱であり出血リスクを内包している。成人では小児に比べ出血型が多い傾向がある。
Canaveroら（2025）はMMAとMSが合併した2症例を報告し、RNF213のオリゴデンドロサイト分化・ミエリン脱落への関与を示唆するとともに、炎症性サイトカインによるRNF213転写の相乗的活性化という共通病態機序を考察した2)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”ディープラーニングによる網膜バイオマーカー
Section titled “ディープラーニングによる網膜バイオマーカー”MMD患者と対照群の網膜写真を比較し、MMDのバイオマーカーとして網膜写真を利用するディープラーニングアルゴリズムの開発が進行中である。網膜写真による非侵襲的早期スクリーニングへの応用が期待される。
OCTアンギオグラフィーの活用
Section titled “OCTアンギオグラフィーの活用”MMD続発性シャントを有する眼で表層血管複合体（SVC）の増加が検出され、STA-MCAバイパス術後に消失することが報告されている。術後の脳血流評価指標としての有用性が検討されている。
RNF213変異の表現型多様性
Section titled “RNF213変異の表現型多様性”Santotoら（2022）は欧州人3家族で新規ミスセンス変異（p.Phe4120Leu・p.Ser4118Cys・p.Glu4867Lys）を報告した5)。これらは肝機能障害・頭蓋外血管病変・皮膚症状を伴う症候性MMAと関連し、欧州人での表現型多様性が明らかになりつつある。
MMAとMSの共存病態
Section titled “MMAとMSの共存病態”RNF213の家族性MS患者での高発現・病原性変異の報告から、炎症経路・神経血管ユニット障害の共通機序が仮説として提唱されている2)。この知見はMMAとMSの合併症例の診断・治療に新たな示唆を与えうる。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Sun T, Huang L, Sun J, Wu Z, Chen C, Wang H. Persistent trigeminal artery in a patient with moyamoya disease: a case report and literature review. BMC Neurology. 2024;24:54.
- Canavero I, Rifino N, Antozzi C, Caldiera V, Colombo E, Carrozzini T, et al. Blurred by a “Puff of Smoke”—A Case-Based Review on the Challenging Recognition of Coexisting CNS Demyelinating Disease and Moyamoya Angiopathy. Int J Mol Sci. 2025;26:5030.
- Rose DK, Chamberlain L, Ashton J, Yaghi S, Hauck EF, Mac Grory B. Moyamoya syndrome in a young person with Down syndrome: diagnostic and therapeutic considerations. BMJ Case Rep. 2022;15:e246168.
- Nayak M, Mishra B, Gaikwad SB, Sarma K, Tripathi M. Moyamoya Syndrome in Schimke Immune-Osseous Dysplasia: A Rare Association. Cureus. 2022;14(6):e25838.
- Santoro C, Mirone G, Zanobio M, Ranucci G, D’Amico A, Cicala D, et al. Mystery(n) Phenotypic Presentation in Europeans: Report of Three Further Novel Missense RNF213 Variants Leading to Severe Syndromic Forms of Moyamoya Angiopathy and Literature Review. Int J Mol Sci. 2022;23:8952.