急性期治療
ステロイド点眼：急性炎症エピソードの鎮静に使用する。長期使用時は眼圧モニターが必要である。
人工涙液：眼表面の潤滑と保護を目的とする。
抗菌薬点眼：二次感染予防として併用する。
フックス表層角膜辺縁炎
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. フックス表層角膜辺縁炎とは
Section titled “1. フックス表層角膜辺縁炎とは”フックス表層角膜辺縁炎（Fuchs’ superficial marginal keratitis：FSMK）は、角膜周辺部に再発性の浸潤と進行性の実質菲薄化をきたす稀な炎症性疾患である。
1881年にフェルディナント・フォン・アルト（Ferdinand Von Arlt）によって最初に報告された。1895年にエルンスト・フックス（Ernst Fuchs）がより詳細にこの疾患を記述し、以降Fuchsの名が冠されている1)。
20～40歳代の若年～中年成人に好発する1)。両側性に発症するが、左右の重症度は非対称であることが多い。慢性的な経過をたどり、再発と寛解を繰り返しながら数年にわたり進行する。病因は不明であり、全身性の自己免疫疾患の精査を行っても原因が特定されない症例が多い。
Terrien角膜辺縁変性（TMD）とFSMKは臨床的特徴が重複しており、同一の病理学的プロセスの異なる表現型である可能性が示唆されている1)2)。
Q FSMKとTerrien角膜辺縁変性は同じ病気ですか？
A
両者は周辺部角膜菲薄化を共通の特徴とする稀な疾患であり、同一疾患の異なる表現型とする説がある。ただしFSMKでは脂質沈着を伴わず灰色線状境界が見られる点、上皮欠損を伴う点がTMDとの鑑別点となる。現時点では確定的な結論には至っていない。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”再発性の充血と眼痛が最も一般的な訴えである。エピソードは通常数日で自然軽快することもあるが、遷延する場合もある1)。
- 充血：結膜充血を伴い、再発性に出現する
- 眼痛・不快感：炎症エピソード時に認める
- 羞明（まぶしさ）：炎症活動期に顕著となる1)2)
- 流涙：炎症に伴う反射性流涙2)
- 霧視：不正乱視の進行に伴い出現する
FSMKの角膜所見は進行に伴い変化する。以下の特徴的所見を認める。
- 周辺部実質浸潤：角膜周辺部に灰白色の浸潤が生じる。浸潤の深度・範囲は不規則かつ非均一に拡大する1)
- 実質菲薄化：浸潤部位の角膜実質が進行性に菲薄化する。菲薄化は灰色の線状帯によって正常角膜上皮と境界される1)
- 偽翼状片：菲薄化部位を覆うように結膜組織が角膜上に伸展する。耳側・鼻側から進展することが多い1)
- 脂質沈着の欠如：TMDに特徴的な菲薄化辺縁部の脂質沈着を認めない1)2)
- 不正乱視：周辺部菲薄化による角膜形状変化で不正乱視を生じる。進行例では視力低下の主因となる1)
- デスメ膜瘤・穿孔：重度の菲薄化ではデスメ膜瘤を形成し、自然穿孔や軽微な外傷による穿孔を生じることがある。穿孔の確率は約15%と報告されている1)
- 水腫性嚢胞：デスメ膜破裂を伴う周辺部嚢胞が形成されることがある
Q 偽翼状片と翼状片はどう違いますか？
A
翼状片は結膜組織が角膜輪部を越えて角膜上に自発的に増殖する疾患である。偽翼状片はFSMKなどで角膜周辺部が菲薄化した結果、結膜組織が二次的に菲薄化部位を覆うように伸展したものである。偽翼状片の下には高度に菲薄化した角膜が存在するため、安易な切除は穿孔を招く危険がある。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”FSMKの根本的な原因は不明である。全身性の自己免疫疾患の精査を行っても、原因が特定されない症例が大多数を占める。
以下の仮説・関連因子が報告されている。
- 自己免疫機序の関与：皮膚生検で確認されたp-ANCA陽性血管炎を合併した1例が報告されている
- 血管炎起源仮説：TMDとFSMKが共通の血管炎を基盤とする可能性が示唆されている2)。Mooren潰瘍など他の周辺部潰瘍性疾患と治療アプローチが類似する点も、この仮説を支持する
- 免疫/炎症性の病態：基底膜に対する過敏性免疫応答が引き金となる可能性が指摘されている2)
角膜輪部は血管系・免疫系・神経系が密集した領域であり、免疫関連の角結膜疾患が生じやすい部位である。FSMKの好発部位が輪部近傍であることは、この解剖学的特殊性と関連する可能性がある。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”FSMKを確定診断するための特異的な検査は存在しない。臨床所見の評価と他疾患の除外により診断する。
- 細隙灯顕微鏡検査：周辺部角膜浸潤、実質菲薄化、偽翼状片、灰色線状境界の有無を確認する。脂質沈着の欠如はTMDとの重要な鑑別点となる
- 前眼部光干渉断層計（AS-OCT）：菲薄化の範囲と深度を定量的に評価する1)。偽翼状片組織と菲薄化した角膜実質を断面像で区別できるため、手術計画や穿孔リスクの判定に有用である1)
- 角膜形状解析（トポグラフィ/トモグラフィ）：不正乱視と周辺部菲薄化を評価する1)2)。経時的な角膜形状変化の追跡にも用いる
他疾患の除外を目的として以下の検査を行う2)。
- 血算、CRP、赤沈
- リウマトイド因子（RF）
- 抗核抗体（ANA）
- 抗好中球細胞質抗体（ANCA）
- 梅毒血清反応（FTA-ABS）
- B型・C型肝炎ウイルス血清学的検査
FSMKと鑑別すべき主な疾患を以下に示す。
| 鑑別疾患 | FSMKとの主な相違点 |
|---|---|
| Terrien角膜辺縁変性 | 脂質沈着あり、炎症所見乏しい |
| Mooren潰瘍 | 強い炎症・急速進行・上皮欠損 |
| カタル性角膜潰瘍 | 透明帯あり、眼瞼炎合併 |
- Terrien角膜辺縁変性：角膜周辺部の菲薄化を共有するが、菲薄化辺縁部の脂質沈着と偽翼状片が特徴的である。炎症所見が乏しく進行も緩徐な点がFSMKと異なる。40歳代以降の男性に多い
- Mooren潰瘍（蚕食性角膜潰瘍）：輪部に沿う弧状潰瘍で、灰白色の強い細胞浸潤と急速な進行を示す。潰瘍辺縁は急激な掘込みを呈し、輪部との間に透明帯を有さない。強い毛様充血と疼痛を伴う
- カタル性角膜潰瘍：ブドウ球菌抗原に対するIII型アレルギー反応による無菌性浸潤・潰瘍である。浸潤病巣と輪部の間に1～2mmの透明帯を認め、慢性ブドウ球菌性眼瞼縁炎を合併する
- 周辺部潰瘍性角膜炎（PUK）：膠原病などの全身性疾患に伴う角膜辺縁部の潰瘍。血液検査で全身性炎症疾患が同定される
- 輪部幹細胞疲弊症（LSCD）：化学外傷や機械的外傷など明確な原因を有する場合が多い1)
- ペルーシド角膜変性：角膜下方周辺部が透明なまま菲薄化する疾患であり、脂質沈着や偽翼状片を伴わない。蝶ネクタイパターンの角膜形状が特徴的
Q FSMKの確定診断に必要な検査はありますか？
A
FSMKに特異的な確定診断検査は存在しない。細隙灯顕微鏡で典型的な周辺部浸潤・菲薄化・偽翼状片・灰色線状境界を確認し、脂質沈着がないことを確認する。さらに血液検査で膠原病などの全身性疾患を除外することで臨床的に診断する。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”FSMKは極めて稀な疾患であり、確立された治療プロトコールは存在しない。報告されている多くの症例で、薬物療法にもかかわらず病態が進行している。治療は炎症制御と構造的修復の2軸で行う。
維持・慢性期治療
ステロイド点眼は急性期に有効であるが、漸減・中止に伴い再燃を繰り返す症例が多い2)。長期的なステロイド点眼が疾患進行の抑制に有効である可能性も指摘されているが、緑内障などの副作用管理が課題となる1)。
Terrien角膜辺縁変性においても、結膜充血や上強膜炎を生じた場合にはフルオロメトロン0.1%などの低濃度ステロイド点眼が用いられる。FSMKの炎症管理にも同様のアプローチが参考となる。
- シアノアクリレート接着剤：微小穿孔に対する一時的な処置として使用する
- 表層角膜切除術＋結膜自家移植：偽翼状片の切除と眼表面再建を目的とする1)2)。炎症再燃の抑制効果も報告されている2)
- 羊膜移植：眼表面再建の補助として使用する1)
- 層状角膜強膜パッチ移植：デスメ膜瘤や穿孔切迫例に対する構造的補強を目的とする。広範な菲薄化に対して270°～360°の移植が行われた報告もある1)
- マイトマイシンC（MMC）併用：偽翼状片再発予防のため術中に使用する場合がある1)
FSMKは移植後にも再発する可能性がある1)。
Q FSMKの偽翼状片を手術で取ることはできますか？
A
表層角膜切除と結膜自家移植を組み合わせた手術は可能だが、偽翼状片の下の角膜は極めて薄く穿孔のリスクが高い。AS-OCTで事前に角膜厚を評価し、経験ある角膜専門医のもとで慎重に行う必要がある。術後の再発も起こりうる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”病理組織学的所見
Section titled “病理組織学的所見”FSMKの病理組織学的特徴として以下が報告されている。
- 異型を伴わない扁平上皮の増殖
- ボウマン層の消失
- 角膜実質の菲薄化
- 慢性炎症細胞の浸潤
- 血管充血
Ellisは両側性FSMKの2例を検討し、角膜固有層に類上皮巨細胞を認めたことを報告した。急性炎症細胞は潰瘍部直下に集中しており、結膜および角膜輪部の変性は翼状片に類似していた1)。
発症機序の仮説
Section titled “発症機序の仮説”FSMKの正確な発症機序は未解明であるが、以下の仮説が提唱されている。
- 基底膜に対する過敏性免疫応答：炎症型TMDの一亜型として、基底膜を標的とする免疫反応が誘因となる可能性がある2)
- 血管炎起源仮説：TMDおよびFSMKが共通の血管炎を基盤とする可能性が示唆されている2)。Mooren潰瘍など他の周辺部潰瘍性角膜疾患と治療アプローチが類似する点がこの仮説を支持する
- 輪部幹細胞への影響：FSMKの進行に伴い輪部幹細胞が障害され、結膜化（conjunctivalization）が生じる1)。原因不明のLSCDの一部にFSMKが関与している可能性も指摘されている
角膜輪部は角膜上皮と結膜上皮の境界部に位置し、血管系・免疫系・神経系が密集した領域である。ランゲルハンス細胞などの抗原提示細胞が豊富に存在し、免疫関連の角結膜疾患が生じやすい。FSMKの病変が輪部近傍に好発する背景には、こうした免疫学的な環境の特殊性が関与していると考えられる。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”ミコフェノール酸モフェチルの使用
Section titled “ミコフェノール酸モフェチルの使用”Arnalich-Montielは、TMDとFSMKの両方の特徴を呈する55歳男性にミコフェノール酸モフェチル（1 g×2回/日）を投与し、再燃の頻度と重症度が低下したことを報告した2)。TMD/FSMKに対するミコフェノール酸モフェチルの使用は文献上初の報告であり、免疫/炎症経路を標的とする治療の可能性を示唆するものである。
早期介入の重要性
Section titled “早期介入の重要性”Haradaらは長崎大学でFSMKの2症例を報告した1)。症例1（47歳女性）では早期に偽翼状片切除＋マイトマイシンC＋有茎結膜弁移植を施行し、術後シクロスポリン内服を開始したところ、1.5年間再発なく安定した経過を得た。一方、症例2（28歳女性）は治療が遅延し、右眼6回・左眼3回の手術を繰り返したが再発を繰り返し、最終視力は両眼0.01まで低下した。この対照的な2症例は、早期からの外科的介入と炎症制御の重要性を示唆している。
偽翼状片切除の治療的意義
Section titled “偽翼状片切除の治療的意義”同症例では、偽翼状片の切除自体が炎症エピソードの再燃を抑制する効果をもつ可能性が示された2)。表層角膜切除と結膜自家移植を行った眼では再燃が消失した一方、未手術の対側眼では偽翼状片の著明な増大と菲薄化の進行が観察された。結膜が炎症過程に関与している可能性が示唆される。
TMDとFSMKの疾患スペクトラム
Section titled “TMDとFSMKの疾患スペクトラム”TMDとFSMKを同一疾患の異なる表現型とする仮説は、複数の報告者によって支持されている1)2)。両疾患が共通の血管炎を起源とするならば、Mooren潰瘍と同様の全身免疫抑制療法や結膜切除が有効である可能性がある2)。今後の症例蓄積による病態解明が期待される。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Harada S, Mohamed YH, Kusano M, et al. Bilateral Fuchs’ Superficial Marginal Keratitis Diagnosis and Treatment. Life. 2024;14(12):1644.
- Arnalich-Montiel F. Systemic treatment and surgical intervention in inflammatory Terrien disease. Taiwan J Ophthalmol. 2024;14(1):108-111.