球後麻酔
穿刺部位：錐内腔（intraconal space）
麻酔の質：強力で確実な無痛・無動
眼球穿孔リスク：やや高い
脳幹麻酔リスク：視神経鞘穿刺の可能性あり
Cochrane比較：球周麻酔と有効性に差なし
球後麻酔
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 球後麻酔とは
Section titled “1. 球後麻酔とは”球後麻酔（retrobulbar block）は、局所麻酔薬を眼球後部の錐内腔（コーン内後球後腔）に注入する眼科手術麻酔の手技である。術野の無痛と眼球の無動（アキネシア）を同時に得られる利点がある。
1884年にKollerによるコカインを用いた眼科局所麻酔の報告以来、長く眼科手術の金標準とされてきた。しかし手技の侵襲性と合併症リスクから、現在では錐外腔注射（球周麻酔・テノン囊下麻酔）が標準的手技として位置づけられ、球後麻酔の使用は施設や術式によって異なる。
眼科局所・区域麻酔による重篤な全身合併症の発生率は3.4/10,000と報告されており、その多くは局所麻酔薬の視神経鞘への拡散による脳幹麻酔・クモ膜下腔ブロック・痙攣である。
球後麻酔と球周麻酔の比較
Section titled “球後麻酔と球周麻酔の比較”球周麻酔
穿刺部位：錐外腔（extraconal space）
麻酔の質：やや弱い（補助注射が必要な場合あり）
眼球穿孔リスク：球後より低い
結膜浮腫（ケモーシス）：球後より多い
眼瞼血腫：球後より少ない
Q 球後麻酔と全身麻酔はどちらが安全か？
A
眼科手術では局所麻酔（球後・球周麻酔）は全身麻酔関連の合併症（誤嚥・気道トラブル等）を回避できる利点がある。ただし球後麻酔は脳幹麻酔などの独自の重篤合併症リスクを持つ。患者の全身状態・術式・術者の習熟度を踏まえ、麻酔科医と連携して最適な方法を選択する。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”自覚症状（手技中・術後）
Section titled “自覚症状（手技中・術後）”球後麻酔が適切に施行された場合の正常反応：
- 眼痛の消失：麻酔薬注入直後から鎮痛が得られる
- 眼球固定感：外眼筋麻痺による眼球運動の喪失
合併症発生時の症状：
臨床所見（脳幹麻酔の典型例）
Section titled “臨床所見（脳幹麻酔の典型例）”Sanchezらが報告した91歳女性の症例では、5mL（1%ロピバカイン2.5mL＋2%リドカイン2.5mL）の球後麻酔注入から約2分後に以下の所見が出現した。1)
- 突然の意識レベル低下（GCS 3）
- 両側性光反射消失散瞳
- 洞性頻脈（150 bpm）・高血圧（225/100 mmHg）
- 中枢性無呼吸
BIS値40〜50・デルタ波優位のEEG所見を認めた。頭部CT・血液検査に異常はなく、4時間後に抜管・48時間後に神経学的後遺症なく退院した。1)
Thomasiusらが報告した60歳代男性の症例（23G鈍針32mm、メピバカイン2%2.5mL＋ブピバカイン0.5%2.5mL＋ヒアルロニダーゼ）では、高血圧（270/166 mmHg）・頻脈（130 bpm）・自発呼吸消失を呈した。頭部CTで頭蓋内気腫＋左前頭底部血腫を認め、硬膜損傷が証明された。ICU管理後、翌日に全身麻酔下で硝子体手術を施行した。2)
Nandaらが報告した72歳女性の症例（31G鈍針25mm、0.5%ブピバカイン5mL、眼球破裂修復術）では、注射7分後にETCO2の定常的上昇・無呼吸が出現し脳幹麻酔と診断された。1.5時間後に抜管し回復した。3)
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”球後麻酔の合併症リスク因子
Section titled “球後麻酔の合併症リスク因子”術者側因子
- 術者の経験不足：合併症の最大リスク因子
- 針の長さ・サイズ：25G・最大25mmが現在の推奨。それより長い針は視神経鞘穿刺リスクを高める
- 注射時の眼位：Atkinson法（「上・外」方向）は視神経を危険にさらす。現在は正面視（primary gaze）が推奨
解剖学的因子
- 視神経鞘の穿刺：局所麻酔薬がクモ膜下腔に拡散して脳幹に到達する主要経路
- 眼動脈走行の変異：眼動脈下枝が視神経下方に位置する例（15%程度）では動脈内注射のリスクが高い。動脈内注射では局所麻酔薬が逆行性に内頸動脈へ流れ中脳などに到達する
- 眼軸長：高度近視（長眼軸）眼では視神経鞘が伸長し穿刺リスクが増加
薬剤・手技因子
- ブピバカイン0.75%単剤：脳幹麻酔発生率1.5%と高い。他の薬剤との混合使用が推奨される
- 注入容量：少量を心がけ、適切な容量は2〜4mL
- 鎮静下実施：鎮静・鎮痛薬の使用は初期症状（対側眼の散瞳・興奮）を隠蔽する
患者側因子
- 高齢者・高度肥満・協力が得にくい患者では穿刺が困難になりやすい
Q 脳幹麻酔と動脈内注射はどう区別するのか？
A
動脈内注射では注射後数秒〜数分以内に大発作様の痙攣が特徴的な初発症状として現れる。一方、脳幹麻酔は注射後5〜50分（平均20.5分）後に意識障害・無呼吸・循環変動が出現する。3) 動脈内注射では痙攣が主症状であるのに対し、脳幹麻酔では意識消失・無呼吸が前景に立つ点が鑑別のポイントとなる。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”球後麻酔の適応評価
Section titled “球後麻酔の適応評価”球後麻酔施行前に以下を評価する。
- 眼軸長：高度近視眼（長眼軸）は眼球穿孔・視神経鞘穿刺リスクを増加させる
- 既往歴：前眼内手術・巩膜バックル手術後は解剖学的変化あり
- 服薬歴：抗凝固薬・抗血小板薬の確認（球後出血リスク）。デュアル抗血小板療法は球後出血の重篤化と関連する（Grade IV球後出血が3例中2例に発生との報告あり）
- 全身状態：ASA分類・鎮静薬の必要性
脳幹麻酔の診断
Section titled “脳幹麻酔の診断”球後麻酔後に以下の症状が出現した場合は脳幹麻酔を第一に疑う。
- 急激な意識消失またはGCS低下
- 両側性散瞳（対側眼も含む）
- 循環変動（頻脈・高血圧または徐脈・低血圧）
- 自発呼吸の消失（中枢性無呼吸）
鑑別すべき疾患：過鎮静（最小限の鎮静薬使用量から除外）、脳卒中（画像検査で除外・完全回復により否定）、動脈内注射（痙攣の有無）。
中枢神経系合併症の発生率は0.27〜0.79%と報告されており、6,000件の球後ブロックを調査した研究では16件（0.26%）の中枢神経系徴候・1件（0.02%）の心停止が確認された。2) 呼吸抑制の頻度は約0.03%と報告されている。2)
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”球後麻酔の手技
Section titled “球後麻酔の手技”基本手技
- 患者を背臥位・正面視（primary gaze）に置く
- 皮膚消毒後、外眼角の内側1/3（下眼瞼縁）を穿刺点とする
- 25G・最大25mmの針を斜角上（bevel up）で、眼球に沿って後方に10〜15°の角度で進める
- 眼球赤道部を越えたら鼻上方に30〜45°リダイレクトし、さらに2.5〜3.5cm進める
- 吸引して血液・CSFの逆流がないことを確認してから麻酔薬を注入する
- 注入後は眼球デジタルマッサージまたはホナンバルーン（30〜35 mmHg）で圧迫し麻酔薬の拡散と眼圧低下を促す
推奨麻薬
- 2%リドカイン＋0.75%ブピバカイン混合液が一般的な組み合わせ
- ヒアルロニダーゼ（50 IU/mL）の添加により拡散促進する施設もある
- 注入量：2〜4 mL（Sanchez症例：2.5mL×2種＝5mL）1)
- ブピバカイン0.75%の単独使用は脳幹麻酔リスクが高く避けるべき3)
注意点
- 「上・外」方向のAtkinson法は廃止し、正面視での注射が現在の標準
- 前囊内静脈カニュレーションは球後・球周麻酔使用時と術中鎮静時には必須
- 経験豊富な術者が実施する、または監督のもとで行う
脳幹麻酔の管理
Section titled “脳幹麻酔の管理”脳幹麻酔の治療は支持療法が基本であり、自然回復を待つ。
急性期対応（ABCDEアプローチ）
- A（気道）：意識消失・無呼吸があれば即座にフェイスマスクで換気開始
- B（呼吸）：中枢性無呼吸には気管挿管＋人工換気が必要
- C（循環）：循環変動には必要に応じて血管作動薬を投与
- D（意識）：BISモニタリングで深度を評価。プロポフォール（少量）で挿管時の鎮静を補助
- E（除外診断）：頭部CT・血液検査で脳卒中・代謝異常を除外
回復の見込み
多くの症例では麻酔薬の中枢神経系からの消失に伴い、数時間以内に症状が完全に回復する。1)2)3) 局所麻酔薬による中枢神経毒性に対しては、脂質乳剤療法（20%脂肪乳剤：1 mg/kgボーラス投与後15 mL/kg/時で持続投与）が有効とされる。3)
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”脳幹麻酔の発症機序
Section titled “脳幹麻酔の発症機序”脳幹麻酔の主要な発症機序は以下の2つに大別される。
機序1：視神経鞘穿刺→クモ膜下腔への拡散
視神経は硬膜・クモ膜・軟膜の三重の鞘に包まれており、クモ膜下腔は頭蓋内のクモ膜下腔と連続している。球後麻酔針が視神経鞘を誤刺した場合、注入した局所麻酔薬がクモ膜下腔を介して脳幹・間脳へと拡散する。この機序での症状出現は注射後5〜50分（平均20.5分）かかる。3)
機序2：動脈内注射→逆行性頭蓋内流入
眼動脈への誤注射では、局所麻酔薬が逆行性に内頸動脈→脳血管へと流入し、視床・中脳などに到達する。この機序では症状は数秒〜数分以内に出現し、大発作様の全身痙攣が初発症状となることが多い。
脳幹麻酔の経過
局所麻酔薬が脳幹に到達すると、まず副交感神経ブロックによる交感神経過活動が生じ（頻脈・高血圧・両側散瞳）、続いて意識中枢・呼吸中枢の機能が抑制されて昏睡・中枢性無呼吸に至る。局所麻酔薬の代謝・再分布とともに症状は順次回復し、多くの場合4時間前後で全症状が消失する。1)
脳幹麻酔疑いに対して頭部CTを施行した場合、通常は異常所見は認めない。硬膜損傷がある場合（Thomasius症例）には頭蓋内気腫が確認されることがある。2)
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”超音波ガイド下球後麻酔
Section titled “超音波ガイド下球後麻酔”超音波（エコー）を使用してリアルタイムに針先位置を確認しながら麻酔薬を注入する方法。視神経鞘や血管への誤刺を回避できる可能性があるとして研究が進んでいる。ただし、眼窩内の超音波解剖の正確な把握と専用装置が必要であり、現時点では標準化されていない。
テノン囊下麻酔への移行
Section titled “テノン囊下麻酔への移行”球後・球周麻酔に比べ眼球穿孔・視神経鞘穿刺のリスクが極めて低いテノン囊下麻酔が、多くの白内障・硝子体手術施設での第一選択として普及しつつある。球後麻酔の使用頻度は今後さらに低下すると予測される。
脂質乳剤療法（Lipid Emulsion Therapy：LET）
Section titled “脂質乳剤療法（Lipid Emulsion Therapy：LET）”局所麻酔薬の全身毒性に対して20%脂肪乳剤（1 mg/kgボーラス→15 mL/kg/時持続）が救命的に有効であるとの症例報告が蓄積している。3) 脳幹麻酔が重篤化した場合の補助療法として位置づけられるが、脳幹麻酔（クモ膜下腔拡散）に対する有効性の確立はエビデンスが不十分である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Sanchez T, Rodrigues J. Brainstem anesthesia during retrobulbar block: an eye-opener clinical case. Cureus. 2024;16(8):e66294.
- Thomasius F, et al. Brainstem anesthesia after retrobulbar block under brief analgosedation: evidence from computed tomography. Eur J Ophthalmol. 2025. PMC12166138.
- Nanda S, et al. A case of brainstem anesthesia after retrobulbar block for globe rupture repair. Case Rep Anesthesiol. 2021. PMC8687828.